Analiza wypadków – model zdarzeń wypadkowych

Analiza wypadków nie powinna ograniczać się do badania pojedynczych wypadków, tak jak to się zazwyczaj dzieje w wielu firmach.

Bardzo ważnym jest, aby zagadnienie przeanalizować w szerszym aspekcie. W tym celu należy określić liczbę wypadków przy pracy w ostatnim dziesięcioleciu (oczywiście może być brany pod uwagę krótszy okres), z uwzględnieniem wypadków ciężkich, zbiorowych i śmiertelnych. Następnie określa się wskaźniki częstości i ciężkości wypadków.

Kolejnym krokiem jest określenie umiejscowienia urazu i rodzaju urazu. W analizie bierze się pod uwagę czynności, podczas których doszło do urazu, wiek poszkodowanych, staż pracy (ogółem) i staż pracy w firmie, porę dnia, w której doszło do wypadku, miejsce wypadku oraz zawód poszkodowanego.

Modele zdarzeń wypadkowych przedstawiają sekwencje zdarzeń lub wzajemne powiązania pośrednich przyczyn wypadków prowadzących do urazu lub utraty zdrowia. Celem tworzenia modelu wypadku jest zrozumienie, jak i dlaczego wypadki się zdarzają.

Model wypadku powinien umożliwić:

• opisanie zdarzenia wypadkowego,
• zidentyfikowanie przyczyn pośrednich wypadku,
• określenie powiązań pomiędzy przyczynami,
• zaprojektowanie działań profilaktycznych,
• umiejscowienie tych działań we wszystkich fazach wypadku,
• powiązanie z elementami ryzyka zawodowego.

Stosowanie modeli w badaniu wypadków pomaga zespołom powypadkowym w:

• tworzeniu świadomego obrazu faz wypadku,
• zadawaniu właściwych pytań i ustalaniu informacji, które należy zebrać oraz sprawdzeniu, czy zebrano właściwe informacje,
• oszacowaniu zebranych danych,
• ustalaniu kierunków dalszych badań w celu znalezienia głębszych przyczyn,
• analizowaniu relacji pomiędzy poszczególnymi informacjami,
• identyfikowaniu i ustalaniu właściwych działań profilaktycznych,
• komunikowaniu się między poszczególnymi członkami zespołu w celu ustalenia płaszczyzny odniesienia w badaniu wypadku.

Do najczęściej spotykanych metod badania wypadku przy pracy należą:

• metoda TOL, która skupia się na rozpoznaniu przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) i jest szczególnie wskazana przy badaniu prostych, lekkich wypadków oraz do wstępnej identyfikacji przyczyn w wypadkach bardziej złożonych,
• metoda analizy bezpieczeństwa pracy jest szczegółową analizą poszczególnych czynności poprzedzających wydarzenie i wykonywanych w jego trakcie w powiązaniu z analizą ryzyka. Jest również wskazana do badania wypadków lekkich i jako wstęp do analizy drzewa przyczyn,
• metoda „4 x dlaczego” polega na dochodzeniu przyczyn przez zadawanie pytań,
• metoda analizy awarii i ich skutków odnosi się głównie do awarii maszyn, urządzeń, instalacji i ma na celu ustalenie przyczyn technicznych,
• metoda analizy odchyleń szuka przyczyn poprzez analizowanie możliwych odchyleń od normy (technicznych, organizacyjnych i ludzkich).

Kilka metod bazuje na szczegółowej analizie poszczególnych czynności. Spośród nich najbardziej znane są:

analiza sekwencji zdarzeń (analiza drzewa zdarzeń), która analizuje przebieg zdarzeń za pomocą logicznego schematu „drzewa błędów”. Jest to metoda wymagająca dużej wiedzy i doświadczenia, ale pozwala na badanie złożonych wypadków, a także ma szczególne znaczenie dla profilaktyki,

analiza drzewa przyczyn analizuje łańcuch przyczyn za pomocą logicznego schematu. Jest to metoda wymagająca dużej wiedzy i doświadczenia, ale pozwala na badanie złożonych wypadków, a także ma szczególne znaczenie dla profilaktyki,

analiza STEP – analizastrategiczna przedsiębiorstwa bazująca na czterech elementach: społecznych, technologicznych, ekonomicznych i politycznych, jest metodą bardziej złożoną i polega na odtwarzaniu sekwencji wydarzeń i tworzeniu obrazu powiązań pomiędzy nimi,

analiza według modelu OARU (Occupational Acident Reserach Unit) bazuje na modelu procesowym i ukazuje, w jaki sposób system produkcyjny przechodzi od fazy normalnej do fazy, w której następuje wypadek, i ma za zadanie określenie i analizę poszczególnych faz wypadku, a także identyfikację wielu faktów, które doprowadziły do wydarzenia. Sekwencja wypadku jest dzielona na 3 fazy: inicjacyjną, realizacji i urazu. Jej wyniki są szczególnie istotne dla projektowania działań profilaktycznych,

metoda MORT jest złożoną metodą zaproponowaną w latach 70. XX wieku przez Billa Johnsona, opartą na schemacie logicznym (drzewo MORT – Management Oversight & Risk Tree) zaniedbań kierownictwa i nadmiernego ryzyka i wnika w obszar zarządzania przedsiębiorstwem,

model KIK przedstawia elementy ryzyka zawodowego i wyodrębnia 4 fazy: przedwypadkowy, powstawania odchylenia, szkód i skutków, i szuka przyczyn w poszczególnych fazach wypadku w połączeniu z elementami ryzyka zawodowego. Pozwala ona na podstawie wyników badań na zastosowanie właściwych środków bezpieczeństwa i ich umiejscowienie w zarządzaniu ryzykiem,

metoda WAIT jest złożoną metodą badania wypadków przy pracy z wykorzystaniem analizy odchyleń, szukaniem czynników wpływających na zidentyfikowane fakty, tworzeniem powiązań z wynikami oceny ryzyka zawodowego i poszukiwaniem przyczyn w zakresie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy,

metoda SCAT – Systematic Cause Analyais Technique – Systematyczna Analiza Przyczyn Wypadków jest algorytmem przeznaczonym do analizy wypadków przy pracy oraz zdarzeń potencjalnie wypadkowych zalecanym przez norweską firmę Det Norske Veritas. Algorytm systematyzuje prowadzenie analizy wypadków przy pracy i zdarzeń potencjalnie wypadkowych, uwzględniając bardzo szeroko wszystkie możliwe przyczyny mające lub mogące mieć znaczenie.

Z uwagi na dużą ilość stosowanych modeli, które zresztą często pokrywają się i uzupełniają w pewnych obszarach, istnieje potrzeba zaproponowania połączonego modelu wypadku przy pracy, który łączyłby cechy opisanych modeli, a przeprowadzona z jego zastosowaniem analiza pozwoliłaby zidentyfikować przyczyny i okoliczności wypadku, a także dostarczyłaby danych do profilaktyki. Zidentyfikowane przyczyny i okoliczności wypadków powinny umożliwić wypełnienie dokumentów wypadkowych.

Model taki powinien spełniać następujące cechy:

• umożliwienie opisu wydarzenia wypadkowego,
• zidentyfikowanie przyczyny bezpośredniej i pośredniej wypadku,
• określenie wzajemnych powiązań pomiędzy przyczynami,
• umożliwienie ustalenia działań profilaktycznych,
• odpowiednie umiejscowienie tych działań we wszystkich fazach wypadku,
• powiązanie z elementami ryzyka zawodowego,
• dostarczenie danych potrzebnych do wypełnienia statystycznej karty wypadku.