Ciężki wypadek przy produkcji skrzynek na owoce

Wypadki przy pracy są niemal codziennością. Co było przyczyną wypadku opisywanego poniżej? Czy tragedii można było zapobiec?

W październiku 2017 r. na terenie woj. warmińsko-mazurskiego w firmie zajmującej się produkcją m.in. drewnianych skrzynek na owoce i warzywa, doszło do ciężkiego wypadku, w wyniku którego 20-letnia pracownica niemal straciła prawą rękę (leczenie jeszcze się nie zakończyło). Inspektor Państwowej Inspekcji Pracy, który badał wypadek stwierdził, że maszyna – zszywarka, przy obsłudze której doszło do zdarzenia nie została dostosowana do wymagań minimalnych, a zakleszczony element pracownica usuwała podczas pracy maszyny.

OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA

W dniu zdarzenia poszkodowana (zatrudniona na stanowisku pracownika produkcji 4 miesiące wcześniej), wraz z trzema innymi pracownicami, od rana pracowała przy wykonywaniu denek do skrzynek drewnianych na maszynie – zszywarce automatycznej M64 TESTAR w hali zakładu. Praca była zorganizowana w ten sposób, że poszkodowana stała na początku stołu podawczego i układała na przesuwających się matrycach elementy z łuszczki. To samo robiły dwie kolejne pracownice. Po stronie odbiorczej pracowała czwarta kobieta, która odbierała zszyte denka wypychane z matryc przez specjalny element i odkładała na bok.

Do wypadku doszło po około 5 godzinach pracy. Pracownica będąca po stronie odbiorczej maszyny nie odebrała z matrycy jednego denka, które zakleszczyło się i nie zostało wypchnięte. Nieodebrane denko wracało (pod stołem) wraz z matrycą na początek linii na stronę podawczą. Zauważyła to poszkodowana i gdy matryca wychodziła na stół sięgnęła prawdopodobnie ręką od dołu pod ramą maszyny i chciała wypchnąć denko w górę. W trakcie tej czynności prawa ręka poszkodowanej (lub rękaw ubrania) została pochwycona w strefie nabiegu łańcucha maszyny na koło napinające, przeciągnięta za wałem (na którym były osadzone koła napinające) i uwięziona w przestrzeni między kołem a ramą obudowy (nad wałem kół napinających).

Gdy poszkodowana zaczęła krzyczeć, jedna z koleżanek wyłączyła napęd maszyny wyłącznikiem awaryjnego zatrzymania. Na miejsce wypadku przybiegli m.in. dwaj pracownicy, którzy przystąpili do rozkręcania maszyny i wycinania elementów łańcucha w celu uwolnienia ręki poszkodowanej.

Po kilkudziesięciu minutach na miejsce wypadku przyjechała karetka pogotowia. Zespół ratowniczy udzielił pomocy poszkodowanej i wezwał śmigłowiec, którym poszkodowana została przewieziona do szpitala. Tego samego dnia poszkodowana została poddana operacji.

W wyniku wypadku pracownica doznała otwartego złamania prawego przedramienia oraz zmiażdżenia prawej dłoni z niecałkowitą amputacją ręki (która została przyszyta w szpitalu). Proces leczenia jeszcze się nie zakończył.

 

Fot. 1, 2 – zszywarka, przy obsłudze której doszło do wypadku; na zdjęciu 2 strzałką żółtą oznaczono matrycę, z której poszkodowana próbowała wypchnąć nieodebrane wcześniej denko, a strzałką czerwoną matrycę odkręconą z łańcuchów w trakcie akcji ratunkowej mającej na celu uwolnienie zakleszczonej ręki poszkodowanej

USTALENIA INSPEKTORA PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY, PRZYCZYNY WYPADKU

Poszkodowana świadczyła pracę na podstawie umowy zlecenia, zawartej cztery miesiące wcześniej, obejmującej wykonywanie „czynności przy produkcji skrzynki drewnianej”.

Z zapisów w karcie szkolenia z zakresu BHP wynikało, że została poddana szkoleniu ogólnemu z zakresu BHP, a instruktaż stanowiskowy został przeprowadzony przez pracodawcę. Sama poszkodowana zeznała jednak, że nie miała szkolenia przy maszynie, przy której doszło do wypadku, a informacje dotyczące zasad obsługi zszywarki otrzymała od koleżanek.

Do wypadku doszło podczas obsługi zszywarki do denek, która nie posiadała tabliczki znamionowej, stąd inspektor PIP nie ustalił jednoznacznie nr fabrycznego i daty produkcji maszyny. Z informacji udzielonych przez pracodawcę oraz z udostępnionej dokumentacji technicznej wynikało, że maszyna to zszywarka automatyczna M64 TESTAR, wyprodukowana w 1989 roku przez włoską firmę. Zszywarka została zakupiona jako używana i była eksploatowana w zakładzie od około 10 lat.

Jak ustalił inspektor, użytkownik maszyny nie wprowadzał zmian konstrukcyjnych, w tym związanych z ewentualnym dostosowaniem zszywarki do minimalnych wymagań, określonych postanowieniami rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy.

Ze zdjęcia zamieszczonego w dokumentacji maszyny wynikało, że fabrycznie nie była ona wyposażona w osłony boczne zabezpieczające pracowników w sposób skuteczny przed dostępem ręką do strefy niebezpiecznej nabiegu łańcucha na koła łańcuchowe napinające, usytuowane w przedniej części maszyny. W ocenie inspektora PIP, istniejące osłony zabezpieczały przed przypadkowym dostępem, ale nie przed dostępem wynikającym z zamierzonego działania człowieka. W związku z tym, w trakcie kontroli inspektor pracy wydał decyzję nakazującą wstrzymanie eksploatacji zszywarki do czasu:

– zainstalowania osłon bocznych zabezpieczających w sposób skuteczny przed dostępem kończyną górną do stref niebezpiecznych nabiegu łańcuchów na koła łańcuchowe,

– zainstalowania przy osłonie ruchomej – zabezpieczającej przed dostępem do stref niebezpiecznych związanych z napędem układu zszywania maszyny – zamknięcia, które uniemożliwia otwarcie osłony bez użycia narzędzia lub klucza,

– zainstalowania osłony ograniczającej dostęp do strefy pracy głowic zszywających od strony podawczej.

Fot. 3 – stanowisko pracy poszkodowanej, która sięgała ręką od dołu pod ramą maszyny – prawdopodobnie w miejscu wskazanym przez czerwoną strzałkę, chcąc wypchnąć denko w górę; strzałką czarną wskazano matrycę, z której poszkodowana próbowała wypchnąć nie odebrane denko

Według zapisów w dokumentacji technicznej, zszywarka służyła do produkcji denek drewnianych do skrzynek przeznaczonych na owoce i warzywa. Proces pracy na przedmiotowej maszynie wyglądał w sposób następujący: podczas pracy w sposób ciągły przemieszczały się matryce zamocowane na dwóch zamkniętych łańcuchach rozpiętych na kołach napędowych i napinających. W trakcie przemieszczania się matryc od strony podawczej pracownicy układali w matrycach elementy z łuszczki. Po przemieszczeniu danej matrycy do strefy zszywania, głowice zszywały drutem elementy znajdujące się w matrycy w denko. Po dalszym przemieszczeniu matrycy (do strefy odbioru), sprężysty element wypychał z matrycy denko, które było następnie odbierane przez pracownika stojącego od strony odbioru, a matryce powracały dołem na początek maszyny.

Z przeprowadzonych ustaleń wynikało, że czasami działanie elementu sprężystego nie było skuteczne, tzn. denko wskutek zakleszczenia nie wychodziło z matrycy i tym samym nie było odbierane przez pracownicę. Takie denko podczas powrotu matrycy na stronę podawczą często samo wypadało z odwróconej matrycy na posadzkę lub było wybijane w dół przez jedną z osób od strony podawczej, lub w górę po wyjściu matrycy na stronę podawczą.

Według wyjaśnień pracodawcy, zasadniczo nieodebrane denka powinny być ponownie przepuszczone przez maszynę zszywającą – po ponownym zszyciu denka najczęściej normalnie wychodziły z matrycy. W ocenie inspektora PIP, wybijanie/wyciąganie z matryc zakleszczonych denek nie powinno być wykonywane na ruchu maszyny.

Na stanowisku obsługi zszywarki znajdowała się ogólna instrukcja pracy „dla stanowisk pracownik fizyczny przy obsłudze maszyn”. Instrukcja ta nie określała szczegółowych wymagań dotyczących poszczególnych maszyn, w tym wymienionej zszywarki (w trakcie kontroli inspektor nakazał opracowanie stanowiskowej instrukcji maszyny oraz określenie w niej czynności zabronionych).

Fot. 4 4 – widok początkowej części stołu podawczego z wałem, na którym są osadzone dwa koła łańcuchowe, napinające łańcuchy z zamocowanymi matrycami; do wypadku doszło wskutek pochwycenia ręki w strefie nabiegu łańcucha na koło napinające

PRZYCZYNY WYPADKU

W ocenie inspektora Państwowej Inspekcji Pracy, przyczyny wypadku były następujące:

– wykonywanie przez poszkodowaną czynności wybijania denka poprzez manipulację ręką w strefie niebezpiecznej nabiegu łańcucha na koło napinające i podczas pracy maszyny,

– brak doświadczenia i możliwa nieznajomość zagrożenia – tj. prawdopodobny brak wiedzy u poszkodowanej o zagrożeniu pochwyceniem i możliwych skutkach pochwycenia przez elementy układu podawczego maszyny,

– brak skutecznego zabezpieczenia pracowników przed dostępem do stref niebezpiecznych, w tym miejsca nabiegu łańcuchów na koła napinające, wskutek niedostosowania istniejących – fabrycznych zabezpieczeń stref niebezpiecznych zszywarki do wymagań minimalnych; wpływ na wystąpienie tej przyczyny mogło mieć niedoszacowanie ryzyka zawodowego związanego z narażeniem na pochwycenie elementami ruchomymi.

Inspektor PIP nie wykluczył także, jako przyczyny wypadku, braku lub nieprawidłowego przeszkolenia poszkodowanej w zakresie BHP (ustalenia w powyższej kwestii były rozbieżne).

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w zakresie bezpieczeństwa pracy, inspektor PIP wydał m.in. 7 decyzji wstrzymania eksploatacji maszyn oraz zastosował wobec pracodawcy karę grzywny w drodze mandatu.

Jacek Żerański

Artykuł z miesiecznika Przyjaciel przy pracy nr 04/2018