Nieprawidłowości podczas eksploatacji pilarki

W lipcu 2013 r. w zakładzie stolarskim na terenie województwa warmińsko-mazurskiego doszło do śmiertelnego wypadku przy pracy – 55-letni pracownik obsługujący pilarkę do drewna został uderzony w głowę kawałkiem deski.

Badający zdarzenie inspektor PIP stwierdził, że główną przyczyną wypadku było eksploatowanie maszyny bez klina rozszczepiającego (zainstalowano go dopiero po wypadku, próbując wprowadzić inspektora w błąd), co doprowadziło do odrzutu obrabianego materiału.

Okoliczności wypadku

Poszkodowany zatrudniony był na stanowisku trakowego. W dniu wypadku, w związku z brakiem pracy na traku, otrzymał od kierownika zakładu polecenie wykonywania pracy w suszarni oraz wycinania, wraz z innym pracownikiem, desek z odpadów (oflisów) z traka na pile tarczowej oflisowej. Przez 6 godzin pracownicy na przemian pracowali w suszarni i wycinali deski na pilarce. Przed godziną 18 po raz kolejny przeszli na stanowisko piły i zaczęli ciąć oflisy. Poszkodowany pracował od strony podawczej, układał deski na stole piły i podpórce, a następnie wprowadzał je na piłę – aż do momentu ich pochwycenia przez bęben układu posuwowego pilarki. Drugi z pracowników pracował od strony odbioru – odbierał i odkładał przecięte elementy. Według jego zeznania, do wypadku doszło po przecięciu około 10 oflisów. Odkładając kolejną deskę zobaczył, że poszkodowany leży na wznak nieruchomo na posadzce przed obrabiarką. Podszedł do kolegi i stwierdził, że ma on na czole ślad po uderzeniu i nie daje oznak życia – dopiero po chwili zaczął oddychać. Wezwano pogotowie ratunkowe, a następnie śmigłowiec, który zabrał poszkodowanego do szpitala, gdzie przeprowadzono operację. Jednak następnego dnia zmarł on w wyniku odniesionych obrażeń – pęknięcia czaszki i urazu mózgu.

Pilarka

Rys. Piła od strony podawczej

Ustalenia inspektora pracy, oględziny pilarki

Do wypadku doszło podczas obsługi piły tarczowej oflisowej, typ OFT 450, rok produkcji 1998. Według informacji przekazanych inspektorowi przez pracodawcę, piła ta około 2006 r. została zakupiona jako maszyna używana i nie była przez długi czas użytkowana. Jej eksploatację w zakładzie rozpoczęto w drugiej połowie 2012 r.

Inspektor dokonał szczegółowych oględzin pilarki dzień po wypadku (kiedy to został o nim poinformowany przez kierownika zakładu). Stwierdził m.in., że elementy sterowania maszyny, tj. dwa włączniki/wyłączniki są usytuowane na korpusie maszyny z prawej strony, patrząc od strony podawczej. Jeden włącznik/wyłącznik niezależnie uruchamia napęd tarczy piły, a drugi uruchamia/wyłącza napęd bębna układu posuwu. Oba włączniki/wyłączniki mają napęd mechaniczny i przy zaniku zasilania nie zmieniają swojego stanu (wyłączenie zasilania nie powoduje przejścia wyłącznika w stan wyłączenia, stąd po powrocie zasilania ponownie następuje włączenie ruchu maszyny).

Z uwagi na zainstalowaną przedłużkę stołu, wymienione urządzenia sterujące były faktycznie poza zasięgiem operatora podającego materiał (stojącego z lewej strony maszyny).

Maszyna nie była wyposażona w wyłącznik/wyłączniki zatrzymania awaryjnego lub linki bezpieczeństwa umożliwiające wyłączenie jej w sytuacji niebezpiecznej.

W ocenie inspektora PIP, z uwagi na fakt, że ręczne podawanie i odbieranie elementów ma miejsce podczas pracy maszyny, zasadne było zastosowanie wyłączników zatrzymania awaryjnego, w szczególności po stronie podawczej, gdzie nie można wykluczyć ryzyka pochwycenia kończyny górnej pracownika przez trzpienie bębna układu posuwowego.

Na wrzecionie obrabiarki była założona tarcza o średnicy Ø 500 mm. Szerokość zębów tnących tarczy (wykonanych z węglików spiekanych) wynosiła 4,5 mm, a grubość rdzenia tarczy – 2,9 mm. Wysokość tarczy nad płaszczyzną stołu wynosiła natomiast 173 mm.

Za tarczą piły zamocowano klin rozszczepiający. Odległość od początku klina do obwodu tarczy w płaszczyźnie stołu wynosiła 23 mm. Z kolei wysokość klina nad płaszczyzną stołu wynosiła 96 mm, a jego grubość – 2,5 mm.

Według inspektora pracy, zastosowany w pilarce klin był nieprawidłowy (ewentualnie nieprawidłowo ustawiony) w stosunku do używanej tarczy, ponieważ:

  • zamocowano go za daleko od obwodu tarczy – odległość od punktów obwodu tarczy do punktów początku klina (mierząc wzdłuż promienia piły nie powinna być większa niż 8 mm, a wynosiła około 23 mm);
  • był zbyt niski w stosunku do używanej tarczy – powinien mieć wysokość niższą od wysokości tarczy o około 2 mm; stąd przy wysokości tarczy nad stołem 173 mm, klin powinien mieć wysokość około 171 mm, a nie 96 mm;
  • jego grubość była zbyt mała w stosunku do grubości rdzenia tarczy; klin powinien mieć grubość zawartą pomiędzy grubością tarczy piły i rzazu; stąd jego grubość powinna wynosić co najmniej 2,9 mm, a nie 2,5 mm.

Posuw w pilarce był realizowany przez obrót bębna z zabierakami/trzpieniami. Bęben był dociskany w kierunku prowadnicy mechanicznie, tj. przy użyciu stalowej sprężyny. Element podany na stół pilarki i oparty o prowadnicę był następnie dociskany trzpieniami do prowadnicy i przesuwany w kierunku piły. Zabieraki przesuwające elementy wzdłuż prowadnicy były usytuowane na bębnie do wysokości około 8,5 cm nad stołem.

Układ posuwowy pilarki pełnił również rolę zabezpieczenia przed odrzutem materiału (zmniejszał prawdopodobieństwo odrzutu), gdyż blokował strefę, przez którą mogło dojść do odrzutu. Jak ustalił inspektor, w dniu wypadku doszło do rozszczepienia się przecinanej deski, a następnie jej fragment został najprawdopodobniej odrzucony nad strefą docisku i przesuwu mechanizmu posuwowego.

Bęben w części nieroboczej był osłonięty osłoną stałą wykonaną z blachy. W ocenie inspektora, osłona ta nie zabezpieczała jednak w sposób skuteczny przed możliwością pochwycenia kończyny górnej pracownika podającego materiał.

W trakcie kontroli inspektor PIP zwrócił się do komendy policji z prośbą o udostępnienie protokołu z oględzin i dokumentacji fotograficznej wykonanej bezpośrednio po zaistnieniu wypadku. Po zapoznaniu się z oryginałami zdjęć stwierdził, że w dniu zdarzenia obsługiwana przez poszkodowanego pilarka nie miała zainstalowanego żadnego klina rozszczepiającego, co oznaczało, że po zaistnieniu wypadku, a przed podjęciem kontroli przez inspektora, w stanie technicznym piły dokonano nieuprawnionej zmiany poprzez zainstalowanie klina.

Fakt eksploatacji pilarki bez klina rozszczepiającego stanowił naruszenie § 11 ust. 2 rozporządzenia ministra gospodarki z 14 kwietnia 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze obrabiarek do drewna (Dz.U. nr 36, poz. 409) oraz postanowień instrukcji obsługi opracowanej przez producenta obrabiarki.

Układ posuwowy

Rys. Układ posuwowy maszyny pełniący też rolę zabezpieczenia przed odrzutem materiału (zmniejszał prawdopodobieństwo odrzutu), ale krytycznego dnia odrzut nastąpił najprawdopodobniej nad trzpieniami bębna układu posuwowego

Przesłuchany przez inspektora zatrudniony w zakładzie mechanik, który w dniu zdarzenia montował do obrabiarki świeżo naostrzoną piłę tarczową zeznał, że „Klin rozszczepiający, który jest teraz zainstalowany na pile był tam cały czas. Nie zauważyłem, czy jego wysokość była przestawiana w trakcie eksploatacji. Wydaje mi się że nie.” Powyższe zeznanie było ewidentnie sprzeczne z wynikami oględzin przeprowadzonych na miejscu zdarzenia przez przedstawicieli policji. Ponad miesiąc później, podczas kolejnego przesłuchania mechanik sprostował swoje zeznanie w części dotyczącej klina. Stwierdził, że nie jest całkowicie pewny, co do tego czy w dniu wypadku w pilarce był klin rozszczepiający.

Inspektor PIP przeprowadził także oględziny zabezpieczonego w zakładzie elementu, przy cięciu którego doszło do wypadku. Z jego ustaleń wynikało, że w momencie zdarzenia pracownicy obrabiali na pile oflis, z którego wycięto deskę o długości 163 cm, wysokości 10,5 cm (z częścią odszczepioną) i grubości 2 cm. Cięty oflis prawdopodobnie był częściowo rozszczepiony, a rozszczepienie to powstało już na etapie przecierania na traku ramowym. Odszczepiony element po przecięciu oflisu na pile został pochwycony przez tarczę piły i odrzucony. Na końcu, którym został uderzony poszkodowany, wysokość elementu wynosiła 2 cm, a w dalszej części zwiększała się do około 2,3 cm.

Z analizy śladów cięcia piły wynikało, że odszczepienie powstało w dolnej części ciętego oflisu.

 

W trakcie kontroli inspektor stwierdził, że w zakładzie brak jest udokumentowanej oceny eksploatowanej w zakładzie piły pod kątem spełnienia (lub dostosowania do) minimalnych wymagań określonych postanowieniami rozporządzenia ministra gospodarki z dnia 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy. Ustalił, że takiej oceny nie wykonano.

Jeszcze w trakcie kontroli, w wyniku realizacji decyzji wydanych przez inspektora, wprowadzono zmiany w eksploatowanej pile oflisowej, tzn. zainstalowano: klin rozszczepiający dostosowany do wielkości tarczy, układ sterowania poprzez styczniki (przy zaniku napięcia następuje przejście w stan wyłączenia), dodatkowy wyłącznik awaryjnego zatrzymania od strony podawczej oraz dodatkową osłonę bębna podawczego.

Deska

Rys. Deska podczas wycinania której doszło do wypadku, wraz z fragmentem, który podczas cięcia odszczepił się i uderzył w głowę poszkodowanego

Przyczyny wypadku

W opinii inspektora PIP, do wypadku doszło z następujących przyczyn:

  • brak w eksploatowanej pilarce urządzenia zabezpieczającego przed odrzutem materiału, tj. praca na obrabiarce bez zainstalowanego klina rozszczepiającego;
  • brak skutecznego nadzoru nad prowadzoną pracą, co doprowadziło do eksploatacji pilarki bez wymaganego zabezpieczenia przed odrzutem materiału;
  • rozszczepienie obrabianego elementu będące następstwem wady materiałowej – pęknięcia, którego mógł nie widzieć lub nie widział poszkodowany pracownik;
  • prawdopodobne przebywanie przez poszkodowanego w miejscu niedozwolonym, tj. wejście – w trakcie podawania materiału na piłę – w linię możliwego odrzutu materiału;
  • brak w stanowiskowej instrukcji bezpiecznej pracy informacji dotyczących wymogu stosowania, ustawienia i doboru klina rozszczepiającego;
  • nieskuteczne lub nieprawidłowe przeglądy stanu technicznego eksploatowanej maszyny.

W związku ze stanem technicznym nie tylko tej piły, ale też innych maszyn eksploatowanych w zakładzie, inspektor zastosował wobec właściciela firmy karę mandatu w maksymalnej wysokości (2 tys. złotych). Ponadto do prokuratury skierował zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przez pracodawcę i kierownika zakładu przestępstw określonych w art. 155 i 220 Kodeksu karnego, polegających na nieumyślnym spowodowaniu śmierci pracownika i narażeniu go na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia.

Jacek Żerański

Artykuł ukazał się w numerze 11/2013 miesięcznika „Przyjaciel przy Pracy”

Skomentuj