Opieka koordynowana dla pracowników w podstawowej opiece zdrowotnej

Wszyscy pracownicy w Polsce podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu i w rezultacie posiadają status świadczeniobiorcy systemu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Jako świadczeniobiorcy mają prawo do określonych prawem świadczeń opieki zdrowotnej, a przede wszystkim do tzw. świadczeń gwarantowanych. Świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w przedmiotowej ustawie. Jednym z rodzajów świadczeń gwarantowanych jest podstawowa opieka zdrowotna zwana w skrócie POZ.

Definicja i podstawy prawne POZ

Podstawowa opieka zdrowotna to pierwszy etap zapewniający pacjentom powszechnie dostępną, ciągłą, ukierunkowaną na promocję zdrowia, profilaktykę i leczenie zaistniałych chorób opiekę medyczną. Podstawowa opieka zdrowotna (POZ), zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia. Wyjątkiem są sytuacje nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz przypadki, gdy pacjent korzysta ze świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W ramach POZ zapewniony jest dostęp do świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych i rehabilitacyjnych finansowanych ze środków publicznych. Organizację i zadania POZ określa przede wszystkim ustawa z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (t.j.: DzU z 2022 r., poz. 2527). Ponadto zgodnie z art. 15 ust. 2 pkt 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniobiorca ma prawo do podstawowej opieki zdrowotnej. Świadczenia gwarantowane w POZ obejmują:

• świadczenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia położnej podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia pielęgniarki lub higienistki szkolnej udzielane w środowisku nauczania i wychowania,
• świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej,
• transport sanitarny,
• opiekę koordynowaną.

Szczegółowy wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej określa obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (t.j.: DzU z 2023 r., poz. 1427).

Cele i struktura POZ

Zgodnie z ustawą z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej ma ona na celu:

• zapewnienie opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą i jego rodziną;
• koordynację opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia;
• ocenę potrzeb oraz ustalenie priorytetów zdrowotnych populacji objętej opieką oraz wdrażanie działań profilaktycznych;
• rozpoznawanie, eliminowanie lub ograniczanie zagrożeń i problemów zdrowia fizycznego i psychicznego;
• zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz promocji zdrowia dostosowanych do potrzeb różnych grup społeczeństwa;
• zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej.

Zadania z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej realizuje zespół podstawowej opieki zdrowotnej. W jego skład wchodzą: lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ. Pracę zespołu POZ koordynuje lekarz POZ, który rozstrzyga o sposobie planowania i realizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego nad świadczeniobiorcą. Lekarz POZ to lekarz, który:

• posiada tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny rodzinnej albo
• odbywa szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie medycyny rodzinnej albo
• posiada specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej albo
• posiada specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii, pod warunkiem ukończenia kursu w dziedzinie medycyny rodzinnej,

z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej albo który wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

Świadczeniodawca POZ zapewnia świadczeniobiorcom dostęp do:

• opieki ambulatoryjnej w miejscu udzielania świadczeń (w podmiocie leczniczym);
• opieki w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy, którego stan zdrowia uniemożliwia opiekę ambulatoryjną (wizyty domowe).

Celem reformy POZ w Polsce związanej z wejściem w życie ustawy o POZ było wprowadzenie tzw. koordynowanej opieki zdrowotnej nad pacjentem. Koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia polega na zintegrowaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych oraz ze szczególnym uwzględnieniem jakości i efektywności udzielanych świadczeń. Koordynację ma zapewnić lekarz we współpracy z pielęgniarką i położną POZ.

Prawo wyboru POZ

Pracownik będący świadczeniobiorcą ma prawo wyboru świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej spośród tych, którzy posiadają zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. W ramach tego wyboru świadczeniobiorca może wskazać lekarza POZ, pielęgniarkę POZ oraz położną POZ. Świadczeniobiorca w ramach swojego wyboru może wybrać:

• lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ u tego samego świadczeniodawcy albo
• lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ u różnych świadczeniodawców albo
• lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ będących świadczeniodawcami.

Świadczeniobiorca ma prawo do bezpłatnego wyżej wskazanego wyboru nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 zł. Jednakże świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną POZ u wybranego świadczeniodawcy lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy. Wybór w zakresie POZ świadczeniobiorca potwierdza oświadczeniem woli zwanym „deklaracją wyboru”: w postaci papierowej lub w postaci elektronicznej, złożonym za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, opatrzonym kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym lub złożonym za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta.

Zalecana przez NFZ liczba świadczeniobiorców przypadających na jednego lekarza POZ oraz na jedną pielęgniarkę POZ nie powinna przekraczać 2500 osób. W przypadku położnej POZ limit ten wynosi 6600 osób, przy czym w tej grupie uwzględnia się kobiety oraz noworodki i niemowlęta obu płci do ukończenia 2. miesiąca życia.

Zadania zespołu POZ

Lekarz POZ planuje i realizuje opiekę lekarską nad świadczeniobiorcą w zakresie działań mających na celu zachowanie zdrowia, profilaktykę chorób, rozpoznawanie i leczenie chorób oraz rehabilitację świadczeniobiorcy. Pielęgniarka POZ planuje i realizuje opiekę pielęgniarską nad świadczeniobiorcą i jego rodziną w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Położna POZ planuje i realizuje pielęgnacyjną opiekę położniczo-neonatologiczno-ginekologiczną w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ, wybrani przez świadczeniobiorcę, wydają skierowania na realizację zabiegów i procedur medycznych w zakresie posiadanych kompetencji.

Szczegółowy zakres zadań lekarza POZ, pielęgniarki POZ oraz położnej POZ określa rozporządzenie wykonawcze do ustawy o POZ. Obecnie w przedmiotowym zakresie obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (DzU z 2019 r., poz. 2335). Szczegółowe zadania lekarza POZ obejmują m.in.: edukację zdrowotną; planowanie i koordynację postępowania diagnostycznego stosownie do stanu zdrowia świadczeniobiorcy; przeprowadzanie badania podmiotowego świadczeniobiorcy zgodnie z aktualną wiedzą medyczną; przeprowadzanie badania przedmiotowego z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej; kierowanie świadczeniobiorcy do świadczeniodawców udzielających ambulatoryjnych lub stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych; zlecenie leczenia farmakologicznego; wystawianie skierowań na leczenie uzdrowiskowe i zabiegi fizjoterapeutyczne; orzekanie o czasowej niezdolności do pracy. Lekarz POZ może wystawić pracownikowi skierowanie na określone w rozporządzeniu badania diagnostyczne. Przede wszystkim lekarz może wystawić skierowania na określone przepisami badania diagnostyki laboratoryjnej (krwi, moczu, kału) począwszy od badań hematologicznych (morfologia, OB) przez badania biochemiczne (np. glukoza, kreatynina, żelazo, cholesterol, TSH, PSA) aż do badań mikrobiologicznych (np. posiew wymazu z gardła z antybiogramem, test antygenowy w kierunku: SARS-CoV-2/grypy A+B/RSV). Ponadto lekarz POZ może wystawić pracownikowi skierowanie na:

• USG: tarczycy i przytarczyc, ślinianek, nerek, moczowodów, pęcherza moczowego, brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego, obwodowych węzłów chłonnych;
• zdjęcia radiologiczne: klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej, zdjęcia kostne w przypadku kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej, zdjęcie czaszki, zdjęcie zatok, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej;
• badania endoskopowe: gastroskopia, kolonoskopia;
• badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku.

Poza tym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może wystawić skierowanie na badanie tomografii komputerowej płuc po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu radiologicznym klatki piersiowej przy wskazaniach do pogłębienia diagnostyki.

Szczegółowe zadania pielęgniarki POZ obejmują m.in.: rozpoznawanie, ocenę i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym u świadczeniobiorców; rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych świadczeniobiorców; prowadzenie edukacji zdrowotnej; prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia; realizację programów zdrowotnych, programów polityki zdrowotnej i profilaktyki chorób; realizację opieki pielęgnacyjnej nad świadczeniobiorcą w różnych stanach zdrowia i choroby zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i standardami opieki pielęgniarskiej; wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych; pobieranie materiału do badań diagnostycznych; wystawianie skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych; zakładanie opatrunków na rany i oparzenia; cewnikowanie pęcherza moczowego; zdejmowanie szwów.

Natomiast szczegółowe zadania położnej POZ obejmują m.in.: edukację dotyczącą prozdrowotnego stylu życia kobiety; edukację przedporodową; poradnictwo w zakresie odżywiania w okresie ciąży i połogu; poradnictwo w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia do 8. tygodnia życia; poradnictwo laktacyjne; profilaktykę chorób ginekologicznych; monitorowanie rozwoju ciąży fizjologicznej; wykonywanie badania położniczego; pobieranie materiału do badań diagnostycznych; planowanie i realizację opieki pielęgnacyjnej nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu oraz ze schorzeniami ginekologicznymi.

Zakres opieki koordynowanej

W 2022 r. w ramach świadczeń gwarantowanych POZ wyodrębniono zakres opieki koordynowanej. Podmioty lecznicze zainteresowane jej realizacją we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia mogą złożyć wniosek o zawarcie umowy na udzielanie świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie opiekę koordynowaną prowadzą głównie większe, lepiej zorganizowane podmioty posiadające umowę z NFZ na świadczenia POZ. Opieka koordynowana skierowana jest wyłącznie do osób powyżej 18. roku życia i realizowana w co najmniej jednym z następujących zakresów:

• diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca oraz migotania przedsionków lub
• diagnostyka i leczenie stanów przedcukrzycowych albo cukrzycy lub
• diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej i przewlekłej choroby obturacyjnej płuc lub
• diagnostyka i leczenie nadczynności tarczycy, diagnostyka i leczenie niedoczynności tarczycy oraz diagnostyka guzków pojedynczych i mnogich tarczycy lub
• diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek.

Zakres świadczeń w ramach opieki koordynowanej realizowanych w POZ obejmuje:

• poradę kompleksową,
• określone dla grupy schorzeń (np. kardiologia) badania diagnostyczne,
• konsultacje specjalistyczne,
• porady edukacyjne,
• konsultacje dietetyczne.

Każdy świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu POZ jest zobowiązany do wyznaczenia osoby, do której zadań należy organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanie informacji o tym procesie oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych, czyli koordynatora.

Kardiologia, endokrynologia

Jednym z częstszych problemów zdrowotnych pracowników są problemy kardiologiczne, w tym nadciśnienie i zaburzenia rytmu serca. Standardowo ich diagnostyka wymaga wizyty u kardiologa, co zazwyczaj związane jest z kilkumiesięcznym czasem oczekiwania i koniecznością uzyskania skierowania. Obecnie diagnostyka zarezerwowana dotychczas dla kardiologa (np. holter serca, ciśnienia) oraz szybki dostęp do jego konsultacji możliwy jest w POZ pod warunkiem posiadania przez świadczeniodawcę umowy z NFZ na opiekę koordynowaną. Bowiem jedną z możliwych sfer opieki koordynowanej w POZ jest kardiologia obejmująca diagnostykę i leczenie nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, przewlekłej choroby niedokrwiennej serca oraz migotania przedsionków. Poza bardziej specjalistycznymi badaniami i konsultacjami lekarskimi pacjent może skorzystać z porad dietetyka i celowanej edukacji zdrowotnej. Celem opieki koordynowanej w ramach ścieżki kardiologicznej jest zapewnienie pacjentowi choremu przewlekle kompletnej diagnostyki i terapii kardiologicznej. Cały proces leczenia jest nadzorowany i organizowany przez lekarza, bądź pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem. Fundamentalnym elementem opieki koordynowanej jest IPOM, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej, który zawiera szczegółowo rozpisany plan badań oraz wizyt.

Obowiązki świadczeniodawcy (przychodni POZ) – kardiologia:

1. Dostęp do konsultacji lekarza specjalisty lub lekarza ze specjalizacją I lub II stopnia lub w trakcie specjalizacji w dziedzinie kardiologii lub lekarza ze specjalizacją II stopnia chorób wewnętrznych z pięcioletnią praktyką na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem świadczenia opieki koordynowanej.
2. Dostęp do konsultacji dietetycznych.
3. Porada kompleksowa (obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, analizę wyników badań i stosowanego leczenia, zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych i opracowanie „Indywidualnego Planu Opieki Medycznej”).

Przysługujące pracownikowi badania diagnostyczne w ramach „kardiologii”:

1. EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG);
2. holter EKG 24, 48 i 72 godz. (24-48-72-godzinna rejestracja EKG);
3. holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego);
4. USG Doppler tętnic szyjnych;
5. USG Doppler naczyń kończyn dolnych;
6. ECHO serca przezklatkowe;
7. BNP (NT-pro-BNP);
8. albuminuria (stężenie albumin w moczu);
9. UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu).

Poza problemami kardiologicznymi pracowników częste, szczególnie wśród kobiet, są problemy z tarczycą (niedoczynność, nadczynność, choroba Hashimoto) wymagające, szczególnie w przypadku wykrycia guzków, biopsji. Kolejną ze sfer opieki koordynowanej w POZ stanowi diagnostyka i leczenie nadczynności tarczycy, diagnostyka i leczenie niedoczynności tarczycy oraz diagnostyka guzków pojedynczych i mnogich tarczycy (endokrynologia).

Obowiązki świadczeniodawcy (przychodni POZ) – endokrynologia:

1. Dostęp do konsultacji lekarza specjalisty, lekarza ze specjalizacją I lub II stopnia, lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie endokrynologii lub lekarza ze specjalizacją II stopnia w zakresie chorób wewnętrznych, posiadającego co najmniej pięcioletnie doświadczenie w pracy na oddziale szpitalnym o profilu zgodnym z zakresem opieki koordynowanej.
2. Dostęp do konsultacji dietetycznych.
3. Porada kompleksowa, w tym opracowanie „Indywidualnego Planu Opieki Medycznej” (zawierającego zalecenia wizyt kontrolnych, porad edukacyjnych udzielanych przez pielęgniarki lub lekarzy, badań kontrolnych, konsultacji dietetycznych realizowanych przez uprawnionego dietetyka).

Przysługujące pracownikowi badania diagnostyczne w ramach „endokrynologii”:

1. celowana biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy,
2. antyTPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej),
3. antyTSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH),
4. antyTg (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie).

W opiece koordynowanej bardzo ważna jest rola edukacji zdrowotnej, która ma charakter obligatoryjny. Może być realizowana przez lekarza lub pielęgniarkę POZ. W praktyce zazwyczaj lekarz udziela pierwszej porady, a pielęgniarka kolejnych. Wytyczne dotyczące porad edukacyjnych w POZ, poszczególne ścieżki począwszy od kardiologii znajdują się na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia. Przykład: program edukacyjny w ścieżce kardiologicznej – zakresy edukacyjne do realizacji w trakcie 6 spotkań z pacjentem:

1. Omówienie istoty choroby i związanych z nią wyzwań w codziennym funkcjonowaniu.
2. Omówienie tematów wynikających z potrzeb edukacyjnych: nawyki żywieniowe, zdrowy styl życia, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, funkcjonalność psychospołeczna, ograniczenie stresu, jakość snu.
3. Omówienie zasad samokontroli, samoopieki, w tym prowadzenia dzienniczka samokontroli/pomiarów.
4. Omówienie znaczenia stałego i systematycznego przyjmowania zaleconych przez lekarza leków oraz ryzyka związanego z nieprzestrzeganiem zaleceń (na podstawie IPOM).
5. Omówienie roli aktywności fizycznej oraz indywidualizacja zaleceń.
6. Omówienie szczepień zalecanych.
7. Nauka pomiaru istotnych parametrów stanu zdrowia:
8. ciśnienia tętniczego, tętna z oceną częstotliwości i miarowości (instruktaż),
9. samokontrola obrzęków (ocena przyrostu masy ciała, obwodu talii),
10. prowadzenie bilansu płynów.
11. Omówienie zasad pielęgnacji stóp.
12. Omówienie rozpoznawania stanów niepokojących lub/i objawów bezpośredniego zagrożenia życia oraz postępowania w sytuacjach alarmowych: duszność, bóle dławicowe, zawał serca, nagły wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, obserwacja obrzęków kończyn dolnych, nagły wzrost lub spadek glikemii (jeśli dotyczy).
13. Zasady przygotowania do zabiegu chirurgicznego (jeśli jest planowany)*.

Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie z harmonogramem czasu pracy świadczeniodawców posiadających zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

Opieka koordynowana stanowiła początkowo bardziej deklarację ustawową niż fakt. Po nowelizacji przepisów od 2022 r. zgodnie z założeniami programu opieki koordynowanej POZ sprawuje skoordynowaną opiekę zdrowotną nad pacjentem, zapewniając mu kompleksowe wsparcie w chorobach przewlekłych oraz profilaktykę. Lekarze POZ otrzymali możliwość kierowania pacjentów na określone badania w ramach funduszy z nowo wprowadzonego budżetu powierzonego, z którego możliwe jest finansowanie także innych świadczeń, w tym porad edukacyjnych (udzielanych przez pielęgniarkę lub lekarza), porad dietetycznych oraz konsultacji specjalistycznych w ramach opieki koordynowanej. Zaletą nowego modelu opieki w POZ jest poza dostępnością do badań specjalistycznych, dotychczas możliwych tylko w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), ewentualnie w trakcie pobytu w szpitalu, wdrożenie jakże istotnych porad dietetyków, a także wzmocnienie i niejako wymuszenie realizacji edukacji zdrowotnej w POZ. Niestety opieka koordynowana nie jest w pełni dostępna, bowiem nie realizują jej wszyscy świadczeniodawcy POZ a tylko ci, którzy mają dodatkową umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

*  Portal Narodowego Funduszu Zdrowia: strona główna – dla świadczeniobiorcy – opieka koordynowana w POZ, https://www.nfz.gov.pl/dla-swiadczeniodawcy/opieka-koordynowana-w-poz/ [dostęp: 1.12.2024].

tekst:
dr Małgorzata Paszkowska
Instytut Ochrony Zdrowia Państwowej Akademii Nauk Stosowanych w Przemyślu

Artykuł z miesięcznika ATEST – Ochrona Pracy nr 5/2025

https://www.atest.com.pl