Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Wypadek przy pracy…. i co dalej? 

W poprzednim artykule omówiliśmy co należy uczynić w razie zaistnienia wypadku przy pracy. Teraz omówimy dalsze działania.

Obowiązek ten pracodawca realizuje poprzez działanie zespołu powypadkowego. Powołanie zespołu powypadkowego jest w zasadzie czynnością umowną, ponieważ przepisy prawa przesądzają o jego składzie.

Zespół powypadkowy działa w składzie dwuosobowym. Natomiast kto konkretnie wejdzie do zespołu powypadkowego będzie uzależnione od charakteru zakładu pracy (jego wielkości, organizacji itp.).

Okoliczności i przyczyny wypadków ustala zespół, w skład którego wchodzi pracownik służby bhp oraz społeczny inspektor pracy.

Taki model zespołu powypadkowego nie zawsze będzie mógł być zrealizowany. W gospodarce dominują małe zakłady pracy, w których nie ma służby bhp ani społecznej inspekcji pracy. Stąd też będziemy mieć coraz częściej do czynienia z zespołami powypadkowymi o odmiennym składzie, a mianowicie:

1. u pracodawcy, który zgodnie z artykułem 237¹¹ § 1 KP nie ma obowiązku tworzenia służby bezpieczeństwa i higieny pracy, w skład zespołu powypadkowego, zamiast pracownika służby bezpieczeństwa i higieny pracy, wchodzi pracodawca lub pracownik zatrudniony przy innej pracy, któremu pracodawca powierzył wykonywanie zadań służby, albo specjalista spoza zakładu pracy;
2. u pracodawcy, u którego nie działa społeczna inspekcja pracy, w skład zespołu powypadkowego, zamiast społecznego inspektora pracy, jako członek zespołu wchodzi przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami dotyczącymi szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy;
3. jeżeli pracodawca nie może dopełnić obowiązku utworzenia zespołu powypadkowego w składzie dwuosobowym określonym wyżej, ze względu na małą liczbę zatrudnionych pracowników, okoliczności i przyczyny wypadku ustala zespół powypadkowy, w którego skład wchodzi pracodawca oraz specjalista spoza zakładu pracy.

Przy tej okazji trzeba dokonać wyjaśnienia, kogo należy rozumieć jako specjalistę spoza zakładu pracy. Osoba taka powinna się legitymować wymaganiami kwalifikacyjnymi przewidzianymi dla specjalisty ds. bhp, a to znaczy, że powinna posiadać wyższe wykształcenie o kierunku lub specjalności w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy albo studia podyplomowe w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz co najmniej 1 rok stażu pracy w służbie bhp, albo co najmniej 5-letni staż pracy na stanowisku inspektora pracy w Państwowej Inspekcji Pracy.

Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku i powołaniu zespołu przystępuje on do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Zespół ustala okoliczności i przyczyny wypadku (bada wypadek), w szczególności poprzez:

1. dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych,
2. zbadanie warunków wykonywania pracy i innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku,
3. sporządzenie szkicu lub fotografii miejsca wypadku (jeśli jest to konieczne),
4. wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego (jeśli stan jego zdrowia na to pozwala),
5. zebranie informacji dotyczących wypadku od świadków wypadku,
6. zasięgnięcie opinii lekarza lub innych specjalistów,
7. zgromadzenie innych dowodów dotyczących wypadku, np. materiałów zebranych przez organy prowadzące śledztwo lub dochodzenie, a także ustaleń zespołu specjalistów powołanego przez właściwego ministra, wojewodę lub organ nadzorujący działalność, gdy wypadek miał rozmiary katastrofy albo spowodował zagrożenie dla bezpieczeństwa publicznego,
8. dokonanie prawnej kwalifikacji wypadku zgodnie z art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,
9. określenie środków profilaktycznych oraz wniosków, w szczególności wynikających z oceny ryzyka zawodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek.

Fakt, że do wypadku doszło na skutek awarii maszyny (urządzenia) jako przyczyny bezpośredniej, być może jest efektem braku wymaganych przeglądów i konserwacji. Podobnie niewłaściwe — niezgodne z reżimem technologicznym — zachowanie pracownika skutkujące wypadkiem może mieć podłoże nie w braku jego kwalifikacji czy lekkomyślności, ale np. w nadmiernym zmęczeniu wynikającym z nieprzestrzegania reguł czasu pracy.

Wydaje się nieodzowne rozpoznanie w sferze wypadku trzech obszarów, tj.: techniki, organizacji i czynnika ludzkiego (TOL). Klasyfikacja ta została przyjęta przy określaniu przyczyn wypadku.

Faktycznie w każdym procesie pracy mamy do czynienia z szeroko rozumianymi czynnikami materialnymi (budynki, środki pracy, energia itp.), organizacją pracy (reżimy technologiczne, procedury i nadzór itp.) oraz z czynnikiem ludzkim (głównie pracownicy, ale również osoby dozoru). Tych trzech obszarów nie da się zdecydowanie rozdzielić, gdyż przynajmniej w części będą się nakładać. Na przykład urządzenie z obszaru techniki (środki materialne) mogło zostać wadliwie skonstruowane lub wyprodukowane, co dotyczy już czynnika ludzkiego. O organizacji pracy zarówno tej ogólnej, jak i indywidualnej na stanowiskach pracy decydują ludzie.

Wnikliwa analiza wszystkich okoliczności, z uwzględnieniem powyższych uwag, powinna udzielić odpowiedzi na pytanie, dlaczego doszło do konkretnego wypadku, czyli jaka była jego przyczyna oraz w czym tkwił błąd i kto go popełnił. Sytuacje, kiedy tej odpowiedzi nie można znaleźć (wypadki losowe), występują niezwykle rzadko i nie decydują o bezpieczeństwie pracy.

Należy sobie zdać sprawę, że wypadek, który już zaistniał, jest okazją do uczenia się na błędach. Oznacza to, że coś w dobrze wydawałoby się działającym mechanizmie, jakim jest proces pracy, nie działa prawidłowo. Mając rzeczywisty obraz wszystkich przyczyn wypadku zespół powypadkowy może określić właściwe wnioski i środki profilaktyczne.

Jaki zatem powinien być obszar zainteresowania (rozpoznania) zespołu powypadkowego przy badaniu wypadku przy pracy?

Przeglądowi, ocenie i analizie należy poddać:

w zakresie techniki (T):

• szeroko rozumiane miejsce zdarzenia wypadkowego, tj. budynek i pomieszczenie pod kątem zgodności projektowania i wykonania z obowiązującymi przepisami (normami) dotyczącymi konstrukcji, wysokości, powierzchni, szerokości przejść, wentylacji, oświetlenia itp. Miejscem wypadku może być również teren zakładu poza budynkami, co z kolei będzie koncentrować uwagę na usytuowaniu dróg, przejść, nawierzchni, oznakowania, zabezpieczeniu ramp, schodów wejściowych itp.,
• stosowaną technologię i oprzyrządowanie stanowisk pracy; należy przy tym ustalić, czy maszyny, urządzenia, narzędzia stosowane w procesie pracy są odpowiednie do jego realizacji, czy nie zostały dokonane zmiany procesu technologicznego bądź zastosowania wyżej wymienionych środków, czy stosowane są właściwe materiały i surowce, czy wreszcie stan środków pracy jest zgodny z wymogami bezpieczeństwa, choćby w zakresie osłon, ochrony przeciwporażeniowej bądź innych wymaganych zabezpieczeń,
• wyposażenie i stan środków ochrony osobistej oraz odzież roboczą; analizie poddajemy zakres wyposażenia w te środki, tj. czy do danego stanowiska (czynności) przyjęto niezbędne wyposażenie pracownika. Należy ocenić rodzaj sprzętu i odzieży pod względem skutecznego zabezpieczenia pracownika, np. czy maska przeciwpyłowa jest dostosowana do rodzaju zapylenia, czy rękawice ochronne spełniają wymagania związane z konkretnymi czynnościami, czy obuwie robocze jest odpowiednie do wykonywanej pracy (ocenie poddamy zarówno tabelę przydziału środków, jak i zgodność tych środków z jej założeniami).

w zakresie organizacji (O):

• właściwą organizację stanowiska pracy, tj. odpowiednie rozmieszczenie środków pracy, właściwe składowanie materiałów i wyrobów gotowych, porządek i ład na stanowisku,
• właściwy przydział zadań pracownikom; ocenie będą podlegać zarówno szeroko rozumiane kwalifikacje pracownika (umiejętności zawodowe, fachowość), szkolenie bhp, odpowiedni stan zdrowia (predyspozycje), jak również zakres (ilość) zadań powierzonych pracownikowi pod względem możliwości ich wykonania w określonym czasie bez konieczności nadmiernego pośpiechu. Przy tej kwestii należy ocenić, czy nie naruszono zakazu pracy wynikającego z prac wzbronionych np. kobietom czy młodocianym, czy wynikającego z przeciwwskazań lekarskich,
• stosowną ilościowo obsadę pracowniczą do realizacji zadań; problem w tym zakresie może dotyczyć niemożności wykonywania pracy przez np. jedną osobę (nie da się być w dwóch miejscach jednocześnie, jak również nie może pracownik sam się asekurować przy pewnych pracach, choćby przy wejściu do studzienki), ale również może występować sytuacja odwrotna, w której „dodatkowy” pracownik jest jedynie przeszkodą w pracy,
• właściwe metody pracy — przestrzeganie reżimu technologicznego, instrukcji obsługi sprzętu, odpowiedni dobór narzędzi; nawet przy bezpiecznej bazie (pomieszczenie, urządzenia, materiały, narzędzia) może dojść do wypadku w razie niewłaściwego ich stosowania (wykorzystania). Cóż bowiem z tego, że maszyna ma odpowiednie osłony, jeśli pracownik je demontuje bo mu „przeszkadzają”, czy też mając do dyspozycji prawidłową drabinę rozstawną, próbuje przesuwać ją bez schodzenia z niej,
• sprawowanie nadzoru nad przebiegiem pracy; należy ustalić czy jest wymagany nadzór, a także czy jest właściwy w sensie kwalifikacji oraz jego sprawowania, tj. dopuszczania do pracy, egzekwowania bezpiecznych metod pracy, koordynowania prac zbiorowych, stosowania wymaganych ochron osobistych, sposobu i zasadności wydawanych poleceń, kontroli ich realizacji itp.,
• czas pracy na danym odcinku (stanowisku), gdzie zaistniał wypadek; ocenie winien zwłaszcza podlegać fakt, czy praca jest (była) wykonywana w normalnym czasie, czy też w godzinach nadliczbowych. Istotne będą również stosowane systemy (rozkłady) czasu pracy, bo pracując np. w równoważnym czasie pracy pracownik może pracować po 12 godzin na dobę. Jeżeli zaś wystąpiły godziny nadliczbowe, to czy jest to sytuacja sporadyczna, czy dość typowa dla tego odcinka. Czas pracy wydłużony może przecież mieć wpływ na zmęczenie i być powodem błędów.

w zakresie czynnika ludzkiego – zachowań ludzkich (L):

• prawidłowość zachowań ludzkich w zakresie przestrzegania wymogów bhp zarówno co do czynności technologicznych, jak i stosowania zabezpieczeń, środków ochrony, odzieży itp. Występujące nieprawidłowości zachowań pracowniczych należy ocenić pod względem znajomości zagrożeń i zasad bezpiecznej pracy, ich lekceważenia bądź innych uwarunkowań, jak pośpiech czy zmęczenie,
• funkcjonowanie nadzoru każdego szczebla nie tylko w zakresie już sygnalizowanym, tj. nadzoru nad pracą czy kontrolowania metod pracy, ale również co do przyczyn czy uwarunkowań tolerowania zagrożeń, nierealizowania zaleceń organów nadzoru, braku działań stwarzających klimat pracy bezpiecznej.

Przedstawiony w zarysie kierunek ustaleń związanych z wypadkiem przy pracy będzie realizowany różnorodnymi metodami czy środkami, poczynając od wizji lokalnej na miejscu wypadku, poprzez inne czynności i dokumenty, o czym wcześniej wspomniano i o czym mowa poniżej.

Oględziny miejsca wypadku

Bardzo istotne dla prawidłowego rozpoznania i udokumentowania okoliczności i przyczyn wypadku mają oględziny miejsca wypadku. Mogą one umożliwić m.in.:

• ustalenie stanu technicznego, wyposażenia i eksploatacji pomieszczenia lub rejonu, w którym zdarzył się wypadek,
•  ustalenie stanu technicznego oraz wyposażenia w osłony i zabezpieczenia urządzenia, maszyny czy narzędzia, przy którym nastąpił wypadek,
•  zapoznanie się z przebiegiem procesu technologicznego, przy realizacji którego nastąpił wypadek,
•  określenie czynności, które wykonywał poszkodowany bezpośrednio przed wypadkiem,
• ustalenie świadków i ich rozmieszczenia w pomieszczeniu (rejonie) w momencie zaistnienia wypadku,
•  ustalenie innych okoliczności, które mogły wpłynąć na wypadek.

Ponieważ przeprowadzenie badania wypadku ma dać także odpowiedź na pytanie o przyczyny wypadku, staramy się zebrać i zabezpieczyć wszelkie ślady, przedmioty mające związek z wypadkiem, instrukcje, regulaminy i inne dokumenty dotyczące bezpiecznej obsługi urządzeń lub maszyn, przy których nastąpił wypadek.

Wskazane jest, aby z oględzin sporządzić protokół, zawierający opis stwierdzonych faktów. Wskazane jest także wykonanie dokumentacji graficznej oględzin — szkicu, planu sytuacyjnego lub zdjęć miejsca wypadku. Na szkicu (planie sytuacyjnym) powinno być zaznaczone usytuowanie poszkodowanego, świadków, maszyn, urządzeń, źródeł energii itp.

Wysłuchanie wyjaśnień poszkodowanego w wypadku

Może to mieć miejsce w przypadku gdy pozwala na to stan zdrowia poszkodowanego. Zespół powypadkowy powinien dążyć, aby z wyjaśnień poszkodowanego uzyskać jak najwięcej wiadomości na temat okoliczności wypadku, a zwłaszcza dotyczących dokładnego czasu i miejsca zdarzenia, czynności, jakie wykonywał bezpośrednio przed i w czasie zdarzenia, oraz okoliczności (przebiegu) i przyczyn zdarzenia.

Jeżeli stan poszkodowanego nie pozwala na jego wysłuchanie, zespół powinien dokonywać ustaleń i sporządzić protokół z pominięciem wyjaśnień poszkodowanego. Nie stanowi to naruszenia zasad postępowania w zakresie badania wypadków.

W naszej ocenie wymóg „wysłuchania poszkodowanego” mógłby być spełniony również poprzez złożenie przez niego pisemnych wyjaśnień na temat okoliczności wypadku.

Zebranie informacji od świadków wypadku

Świadkiem wypadku powinna być zasadniczo osoba, która bezpośrednio widziała przebieg wypadku, lub znajdowała się w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca, gdzie wypadek zaistniał. Nie można jednak wykluczyć jako świadka innej osoby, z którą np. poszkodowany rozmawiał bezpośrednio po wypadku.

Zebrane informacje od świadków dokumentuje zapisem zespół powypadkowy, choć można przyjąć również złożenie wyjaśnień przez samych świadków w formie pisemnej.

Zasięganie dodatkowych opinii

Zespół powypadkowy w trakcie prowadzenia dochodzenia powypadkowego może napotkać na okoliczności, które mogą być wyjaśnione jedynie przez wydanie specjalistycznej opinii (lekarza, instytutu naukowo-badawczego itp.). Opinia ta, w formie pisemnej, sporządzana jest na koszt pracodawcy.

Opinia nie musi mieć decydującego wpływu na ostateczną decyzję zespołu, może ona nawet być przez niego całkowicie pominięta. Zespół powypadkowy nie powinien się jednak wahać z wystąpieniem z wnioskiem do pracodawcy o jej sporządzenie, jeżeli ma wątpliwości co do istnienia przyczyny zewnętrznej zdarzenia, jego nagłości, ewentualnie nie jest w stanie samodzielnie w pełni rozwikłać zawiłości technicznych lub prawnych.

Prawdopodobna wersja zdarzenia

Po zakończeniu zbierania informacji od świadków i zebraniu dodatkowych opinii, zespół powypadkowy musi dokonać oceny zebranych materiałów dowodowych. Ma wtedy jeszcze czas na wyjaśnienie widocznych niejasności lub niedomówień przez przeprowadzenie powtórnych rozmów ze świadkami, zlecenie wykonania dodatkowych ekspertyz lub opinii.

W wyniku dokonanych ustaleń wytworzą się z reguły przynajmniej dwa scenariusze zdarzenia wypadkowego. Poszkodowany, o ile popełnił jakiś błąd lub zachował się niezgodnie z instrukcją, stara się przedstawić swoje działanie korzystniej. Możliwa jest też sytuacja odwrotna, świadkowie w wyniku namowy lub groźby pracodawcy starają się umniejszyć winę pracodawcy, sugerując, że główną winę za zaistniały wypadek ponosi poszkodowany.

Żeby wybrać najbardziej prawdopodobną wersję zdarzenia, należy konfrontować każdy z możliwych scenariuszy ze znanymi faktami i zebranymi wyjaśnieniami.

Dopiero gdy ustalimy scenariusz zdarzenia wypadkowego, możemy przystąpić do określenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny wydarzenia.

Przyczyny wydarzenia można z grubsza podzielić na dwie grupy:

1. wynikające z błędu poszkodowanego,
2. wynikające z wad zakładowego systemu bezpieczeństwa.

Ustalenie, do której z tych grup należy podstawowa przyczyna wypadku, może mieć wpływ na ewentualne działania profilaktyczne, ale może mieć też wpływ na prawo do świadczeń wynikających z zaistniałego wypadku.

Sporządzenie dokumentacji powypadkowej

Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza — nie później niż w ciągu 14 dni od dnia powiadomienia o wypadku — protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku (zał. nr 1 niniejszej pozycji), zwany potocznie „protokołem powypadkowym”, według wzoru ustalonego przez MGiP w rozporządzeniu z dnia 16 września 2004 r. (Dz. U. Nr 227, poz. 2298).

Jeżeli wystąpią uzasadnione przeszkody lub trudności w dotrzymaniu 14-dniowego terminu sporządzenia protokołu, niezbędne jest podanie tych przyczyn w treści protokołu powypadkowego.

Protokół powypadkowy sporządza się w odpowiedniej ilości egzemplarzy i wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową dostarcza się do podpisu pracodawcy.

Pozostałą dokumentację powypadkową tworzą:

1. protokół oględzin miejsca wypadku,
2. szkice lub fotografie miejsca wypadku,
3. wyjaśnienia poszkodowanego i informacje zebrane od świadków wypadku,
4. pisemne opinie lekarzy i innych specjalistów,
5. inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku.

Do dokumentacji powypadkowej należy także zdanie odrębne, które może złożyć każdy z członków zespołu powypadkowego. Zdanie odrębne powinno mieć uzasadnienie i załącza się go do protokołu powypadkowego. Dołącza się do niej również uwagi i zastrzeżenia poszkodowanego lub uprawnionych członków rodziny pracownika zmarłego w wyniku wypadku.

W przypadku rozbieżności zdań członków zespołu, o treści protokołu powypadkowego decyduje pracodawca.

Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy, albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia.

Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu powypadkowego:

• poszkodowanego,
• uprawnionych członków rodziny pracownika zmarłego w wyniku wypadku,

oraz poinformować ich o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym.

W ciągu 5 dni od sporządzenia protokołu powypadkowego pracodawca:

– zatwierdza go,

– zwraca niezatwierdzony protokół, w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go przez zespół powypadkowy, jeżeli:

• zgłoszone zostały do niego zastrzeżenia przez poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika, albo
• protokół nie został sporządzony prawidłowo.

Zespół powypadkowy, w okresie nie dłuższym niż 5 dni, sporządza nowy protokół powypadkowy i po dołączeniu protokołu poprzednio niezatwierdzonego, przekazuje go pracodawcy.

Niezwłocznie po zatwierdzeniu protokołu pracodawca przekazuje:

• jeden egzemplarz poszkodowanemu lub uprawnionym członkom rodziny (przy wypadku śmiertelnym),
• jeden egzemplarz właściwemu inspektorowi pracy (jedynie w przypadku wypadków śmiertelnych, ciężkich lub zbiorowych).

Właściwy inspektor pracy może zwrócić pracodawcy protokół powypadkowy zawierający ustalenia.