Uszczerbek na zdrowiu dający prawo do jednorazowego odszkodowania

Dokonywana przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych ocena spornego uszczerbku na zdrowiu, zwłaszcza gdy następuje ona po upływie dłuższego czasu od zakończenia leczenia i rehabilitacji, nie może opierać się tylko na aktualnych wynikach badań pacjenta, gdyż pozwalają one na ustalenie istnienia lub wykluczenie stałego uszczerbku na zdrowiu, ale nie dają odpowiedzi na pytanie o wystąpienie u badanego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Stwierdzenie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wymaga analizy skutków zdarzenia nie tylko z perspektywy obecnego stanu zdrowia poszkodowanego, ale także tego, który wystąpił w przeszłości, biorąc pod uwagę rzeczywisty okres utrzymywania się upośledzenia sprawności organizmu, gdyż jeżeli upośledzenie trwało ponad 6 miesięcy, należy przyjąć, że pracownik doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, mimo że do dnia badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych nastąpiła poprawa stanu zdrowia i ustąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu poszkodowanego (wyrok Sądu Najwyższego z 5 października 2022 r., II USKP 217/21, OSNP 2023/8/91).

Opis zdarzenia oraz skutki prawne

Ubezpieczony był zatrudniony w firmie na podstawie umowy o pracę na stanowisku gospodarza. W dniu zdarzenia pracował na terenie warsztatu pracodawcy. Zgarniał miotłą śmieci i umieszczał je w koszu. Kiedy sprzątał pod naczepą ciągnika siodłowego, niespodziewanie wybuchła opona samochodu, a ciśnienie odrzuciło go na złożone obok opony. Ubezpieczony odczuł ból w piersi i miał kłopoty z oddychaniem. Współpracownicy wynieśli go na zewnątrz i wezwali karetkę pogotowia ratunkowego. Ubezpieczony został następnie przewieziony do SOR, gdzie wykluczono u niego zmiany pourazowe i rozpoznano stłuczenie klatki piersiowej oraz stłuczenie ściany brzucha. Ze względu na zgłaszane pogorszenie słuchu i szumy uszne ubezpieczony był pod opieką poradni laryngologicznej, a także hospitalizowano go z rozpoznaniem głuchoty czuciowo-nerwowej obustronnej i szumów w uszach. Ze względu na nasilone objawy lękowe po zdarzeniu ubezpieczony podjął także leczenie u psychiatry, rozpoznano u niego zaburzenia stresowe pourazowe, uzależnienie mieszane i wieloletnią abstynencję. W rok po zdarzeniu ubezpieczony był również hospitalizowany z rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych z nasilonymi objawami lękowymi, uzależnienia mieszanego i aktualnej abstynencji. Na podstawie obserwacji klinicznej i po przeprowadzonej diagnostyce nie rozpoznano zaburzeń typowych dla zespołu stresu pourazowego – PTSD.

Komisja lekarska ZUS stwierdziła u ubezpieczonego 0% uszczerbku na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy. Uwzględniając ustalenia dokonane na podstawie opinii biegłych, sąd rejonowy wyrokiem oddalił odwołanie wniesione przez ubezpieczonego od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych odmawiającej przyznania ubezpieczonemu prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy.

Sąd okręgowy wyrokiem wydanym na skutek apelacji wniesionej przez ubezpieczonego od wyroku sądu rejonowego oddalił apelację. Ubezpieczony wniósł do Sądu Najwyższego skargę kasacyjną od wyroku sądu okręgowego zaskarżając ten wyrok w całości.

W ocenie Sądu Najwyższego rozpoznawana skarga kasacyjna nie jest uzasadniona. Podstawę roszczenia o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy stanowi art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej (ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2189, ze zm.), zgodnie z którym ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. W ust. 2 i ust. 3 tego artykułu zdefiniowano stały uszczerbek na zdrowiu jako takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, natomiast długotrwały uszczerbek na zdrowiu jako takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogący ulec poprawie. W myśl art. 11 ust. 4 i 5 ustawy oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Wprowadzenie do ustawy wypadkowej pojęć „stałego uszczerbku” oraz „długotrwałego uszczerbku” zostało dokonane dla potrzeb tego aktu prawnego, a w szczególności w celu ułatwienia kwalifikacji poszczególnych skutków wypadków, jakich doznają poszkodowani i ustalenia, z jakim uszkodzeniem mamy do czynienia oraz jaka forma rekompensaty będzie w danym przypadku właściwa. Pojęcia „stały” i „długotrwały uszczerbek” należy zatem interpretować jako zbiorczą kategorię obejmującą skutki zdrowotne wypadku przy pracy kompensowane jednorazowym odszkodowaniem.

Pojęcie uszczerbku na zdrowiu jest rozumiane w różny sposób na gruncie poszczególnych gałęzi prawa. O uszczerbku na zdrowiu można mówić w przypadkach zakłócenia prawidłowych funkcji narządów lub stanu równowagi funkcji somatycznych i psychicznych. W kodeksie cywilnym uszczerbek na zdrowiu występuje w dwóch postaciach, gdyż jest nim „uszkodzenie ciała” (zmiany anatomiczne) lub „rozstrój zdrowia” (zmiany czynnościowe). Pojęciem uszczerbku na zdrowiu posługuje się także kodeks karny, który w art. 156 § 1 wymienia postaci ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Z obecnej redakcji art. 156 § 1 k.k. i art. 157 § 1 k.k. można wyprowadzić wniosek, że uszczerbek na zdrowiu obejmuje naruszenie czynności narządu ciała i rozstrój zdrowia. W ustawie wypadkowej ustawodawca zdecydował się z kolei na zdefiniowanie uszczerbku na zdrowiu jako będącego konsekwencją wypadku przy pracy lub choroby zawodowej „naruszenia sprawności organizmu powodującego upośledzenie jego czynności”. Chodzi zatem o wywołane wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową zmiany w funkcjonowaniu organizmu będące skutkiem jego naruszenia. Upośledzenie czynności organizmu musi przy tym pozostawać w związku przyczynowym z naruszeniem sprawności tego organizmu, stanowiąc następstwo naruszenia sprawności organizmu.

Kierując się językową wykładnią poszczególnych elementów definicji uszczerbku na zdrowiu, wypada stwierdzić, że „naruszenie” oznacza uszkodzenie (zmianę) tkanki, narządu czy organu pod wpływem zadziałania czynników zewnętrznych, jak uderzenie, zgniecenie, uciśnięcie, oparzenie albo zakłócenie w ich funkcjonowaniu, zaś przez „sprawność” organizmu należy rozumieć zdolność żywego organizmu do wykonywania określonych czynności (wyróżnia się sprawność fizyczną i umysłową). Uszczerbkiem na zdrowiu jest więc uszkodzenie (zakłócenie) zdolności do wykonywania określonej czynności organizmu, powodujące ograniczenie w zakresie funkcjonowania organizmu. Oba wymienione w art. 11 ustawy wypadkowej rodzaje uszczerbków na zdrowiu odróżniają przy tym skutki wywołane naruszeniem sprawności organizmu.

Stałym uszczerbkiem na zdrowiu jest tak znaczne upośledzenie czynności organizmu, że nie rokuje ono poprawy, co świadczy o trwałej zmianie mającej charakter nieodwracalny. Z kolei o kwalifikacji uszczerbku jako „długotrwałego” przesądza trwanie upośledzenia czynności organizmu przez okres przekraczający 6 miesięcy oraz możliwość jego poprawy. Upływ odpowiedniego czasu trwania upośledzenia czynności organizmu jest warunkiem prawnym (przewidzianym ustawą), niemającym medycznego uzasadnienia. Wskazany w przepisie okres powyżej 6 miesięcy można wiązać z czasem pobierania zasiłku chorobowego, który zasadniczo może przysługiwać łącznie przez 6 miesięcy oraz okresem pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (art. 8 i art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 2780, ze zm.). Gdy mimo upływu czasu pobierania tych świadczeń naruszenie sprawności organizmu trwa nadal, wówczas może zostać ono uznane za długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Okres ponad sześciomiesięcznego naruszenia sprawności organizmu nie musi jednak pokrywać się z okresem leczenia i rehabilitacji. W niektórych sytuacjach zakończenie leczenia i rehabilitacji nie powoduje ustąpienia skutków naruszenia stanu zdrowia poszkodowanego. Poprawa stanu zdrowia bywa procesem długotrwałym i nie musi być związana z okresem leczenia i rehabilitacji bądź z otrzymywaniem z tego tytułu świadczeń przysługujących w razie niezdolności do pracy. Wystąpienie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie oznacza także ponad sześciomiesięcznego okresu niezdolności do pracy, choć w niektórych sytuacjach niezdolność do pracy może wystąpić przez cały ten okres.

Definicja długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie obejmuje natomiast stanów, w których upośledzenie czynności organizmu trwa przez 6 miesięcy lub krócej i istnieje możliwość poprawy stanu zdrowia. Jeżeli zatem upośledzenie rokuje poprawę, a trwało jedynie 6 miesięcy lub krócej, to poszkodowany nie otrzyma jednorazowego odszkodowania. Rodzaje stałych i długotrwałych uszczerbków na zdrowiu zostały wymienione w tabeli oceny procentowej, stanowiącej do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania, t.j.: Dz. U. z 2020 r., poz. 233 (dalej jako rozporządzenie). Zawarte w tabeli rodzaje uszczerbków na zdrowiu mogą być uznane za stałe bądź długotrwałe, jeżeli będą spełniały kryteria wynikające z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej. Tabela nie wprowadza zatem podziału uszczerbków na zdrowiu na stałe i długotrwałe, gdyż takiej oceny dokonuje lekarz orzecznik (§ 6 ust. 1 rozporządzenia).

Pierwszym etapem ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania jest określenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie tabeli zawierającej ocenę procentową takich uszczerbków. Takiej oceny dokonuje lekarz orzecznik ZUS (§ 8 ust. 1 rozporządzenia). Procentowa ocena uszczerbku na zdrowiu zasadniczo stanowi medyczną ocenę naruszenia sprawności organizmu. Na ustalenie odpowiedniego stopnia uszczerbku na zdrowiu na podstawie tabeli wpływa wiele czynników, jak obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania (§ 8 ust. 2 rozporządzenia). Z tabeli wynika, że ocena procentowa uszczerbku na zdrowiu jest uzależniona od stopnia upośledzenia czynności (poz. 169), upośledzenia funkcji (poz. 180), ograniczenia funkcji (poz. 141), powikłania (poz. 168), zaburzenia (poz. 181) lub zniekształcenia, zmian wtórnych oraz dolegliwości subiektywnych (poz. 145). Jeżeli w tabeli brak jest odpowiedniej pozycji dla danego uszczerbku, przyjmuje się ocenę procentową z pozycji najbardziej zbliżonej do stwierdzonego rodzaju uszczerbku na zdrowiu. Można wówczas ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem a stanem określonym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej (§ 8 ust. 3 rozporządzenia). Jednocześnie ustalona na podstawie tabeli ocena procentowa uszczerbku na zdrowiu podlega pewnym ograniczeniom wynikającym z przepisów. W razie gdy wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbków ustalonych za poszczególne uszkodzenia na podstawie tabeli z ograniczeniem do 100% (ust. 1 rozporządzenia).

Ustawa wypadkowa nie wskazuje terminu, w jakim powinno dojść do stwierdzenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy ocena stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową powinna jednak nastąpić po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Wprawdzie ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania dokonuje się według stawek obowiązujących w dacie wydania decyzji organu rentowego, to jednak określenie rozmiarów uszczerbku na zdrowiu musi pozostawać w zgodzie z ustawową definicją tego pojęcia. Powinno to nastąpić nie wcześniej niż po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jeśli jednak pomiędzy zakończeniem leczenia i rehabilitacji a ustaleniem uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego upłynął dłuższy okres, zadaniem lekarzy orzeczników ZUS oraz biegłych sądowych pozostaje ocena rodzaju i rozmiarów uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia ustawowych kryteriów tego pojęcia. Nawet jeżeli do dnia badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych stan zdrowia poszkodowanego uległ poprawie w stopniu wykluczającym stały uszczerbek na zdrowiu, nie oznacza to, że pracownik nie doznał w trakcie wypadku uszczerbku długotrwałego. Taka zaś sytuacja będzie miała miejsce, gdy spowodowane zdarzeniem naruszenie sprawności organizmu implikowało upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, które to upośledzenie mogło ulec poprawie i faktycznie takiej poprawie uległo.

Odnosząc przedstawioną wyżej wykładnię art. 11 ustawy wypadkowej do okoliczności faktycznych ustalonych w sprawie Sąd Najwyższy stwierdza, że była ona w pełni respektowana. Jak wynika bowiem z owych ustaleń faktycznych, obejmowały one nie tylko przebieg zdarzenia, zakwalifikowanego jako wypadek przy pracy, ale także cały przebieg długotrwałego leczenia, któremu ubezpieczony został poddany po dniu wypadku. W sprawie nie był również kwestionowany stwierdzony u ubezpieczonego ubytek słuchu oraz występowanie zaburzeń adaptacyjnych z nasilonymi objawami lękowymi i przebyta reakcja na stres będący konsekwencją wypadku przy pracy, które bez wątpienia stanowiły naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności. Problem jednak w tym, że aby wspomniane naruszenia sprawności organizmu mogły być uznane za uszczerbek na zdrowiu dający prawo do jednorazowego odszkodowania, w myśl art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej muszą nastąpić „wskutek wypadku przy pracy”. Tymczasem, co również wynika jednoznacznie z poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych, obiektywne wyniki badań (audiometrycznych) przeprowadzonych po zakończonym leczeniu i kilkumiesięcznej obserwacji pozwoliły na stwierdzenie, że u ubezpieczonego występuje postępujący (potwierdzony w kolejnych badaniach audiometrycznych) niedosłuch czuciowo-nerwowy, natomiast uszkodzenia słuchu po zdarzeniach wypadkowych mają charakter natychmiastowy, trwały oraz nieodwracalny i nie podlegają systematycznemu pogorszeniu. Dodatkowo diagnozę tę potwierdza mieszany charakter niedosłuchu, który nie ma żadnego związku z przebytym urazem. Występujące u ubezpieczonego zaburzenia słuchu muszą więc mieć związek z innymi procesami zachodzącymi w jego organizmie, niezwiązanymi z przebytym wypadkiem przy pracy, przy czym na ich wystąpienie może mieć wpływ długotrwałe (trwające ponad 10 lat) niekontrolowane używanie w przeszłości wielu substancji psychoaktywnych, powodujące trwałe i nieodwracalne uszkodzenie centralnego układu nerwowego, w tym słuchu. Związek z używaniem tych substancji mają także schorzenia rozpoznane przez biegłego psychiatrę, zwłaszcza że przeprowadzona obserwacja nie potwierdziła występowania objawów PTSD, a wywiad rodzinny nie potwierdził największego nasilenia objawów lękowych bezpośrednio po wypadku. Co więcej wykonane kilkukrotnie w różnych placówkach badania psychologiczne wskazywały na tendencje do agrawacji. Z kolei badania przeprowadzone przez biegłego psychiatrę nie wykazało zaburzeń spostrzegania, treści myślenia, orientacji auto- i allopsychicznej oraz deficytów kognitywnych.

Podsumowując, Sąd Najwyższy w wyroku z 5 października 2022 r., II USKP 217/21, OSNP 2023/8/91, stoi na stanowisku, że rozstrzygnięcie zawarte w zaskarżonym wyroku jest efektem prawidłowej wykładni art. 11 ustawy wypadkowej. W świetle poczynionych w sprawie ustaleń faktycznych (wykluczających związek występujących u ubezpieczonego schorzeń z wypadkiem przy pracy) nie może być również mowy o niewłaściwym zastosowaniu tego przepisu w sytuacji, w której ubezpieczony po wypadku skorzystał z zasiłku chorobowego oraz świadczenia rehabilitacyjnego, a jego niezdolność do pracy trwała dłużej niż 6 miesięcy. Owa niezdolność do pracy zapewne była bowiem spowodowana obiektywnie występującymi u niego schorzeniami, z tym jednakże zastrzeżeniem, że schorzenia te, bez wątpienia naruszające sprawność organizmu i powodujące upośledzenie jego czynności, nie powstały wskutek wypadku przy pracy, lecz z innych przyczyn. 

opracowanie:
Aleksandra Lejko
adwokat

Artykuł z miesięcznika ATEST – Ochrona Pracy nr 11/2024
www.atest.com.pl