Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego a prawo do zasiłku chorobowego

Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego, na podstawie art. 59 ust. 6 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, nie oznacza odzyskania zdolności do pracy przez osobę, która wcześniej w okolicznościach wskazanych w art. 7 tej ustawy, nabyła prawo do zasiłku chorobowego, a zatem nie powoduje ustania prawa do zasiłku chorobowego za dalszy okres niezdolności do pracy, a jedynie za okres objęty unieważnionym zaświadczeniem następujący po terminie, o którym mowa w art. 59 ust. 5 tej ustawy (uchwała Sądu Najwyższego – Izba Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z 16 czerwca 2021 r., III UZP 2/21).

Ubezpieczona była zatrudniona do 30 września i z tego tytułu podlegała obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym. Po ustaniu tytułu ubezpieczenia otrzymała kolejno trzy zaświadczenia lekarskie stwierdzające jej niezdolność do pracy nieprzerwanie w okresie od 8 października do 9 grudnia. ZUS zawiadomił ubezpieczoną o wyznaczonym dla niej terminie badania kontrolnego przez lekarza orzecznika. Ubezpieczona potwierdziła odbiór tego zawiadomienia. Tego samego dnia zorientowała się jednak, że koperta była pusta, co zgłosiła ustnie w placówce pocztowej, ale nie złożyła formalnej reklamacji. O terminie badania kontrolnego, który w międzyczasie upłynął, dowiedziała się dopiero podczas składania kolejnego zwolnienia lekarskiego w siedzibie organu rentowego.

ZUS decyzją przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego od 8 do 26 października oraz odmówił przyznania prawa do zasiłku od 27 października do 18 listopada. Przyczyną odmowy było niestawienie się ubezpieczonej na badanie lekarza orzecznika ZUS wyznaczone 26 października, skutkujące – na podstawie art. 7, art. 17, art. 68 i art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2021 r., poz. 1133, dalej jako ustawa zasiłkowa) – utratą ważności pierwszego zaświadczenia lekarskiego w części od 27 do 28 października.

W konsekwencji zdaniem ZUS niezdolność do pracy ubezpieczonej orzeczona drugim zaświadczeniem lekarskim, tj. od 29 października do 18 listopada, powstała po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego, którym był stosunek pracy. Powołując się na powstanie niezdolności do pracy po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego, ZUS trzecią decyzją odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego od 19 listopada do 9 grudnia 2018 r., orzeczonej trzecim zaświadczeniem lekarskim. Ubezpieczona wniosła odwołania od wszystkich trzech decyzji organu rentowego w części dotyczącej odmowy przyznania jej prawa do zasiłku chorobowego.

Sąd rejonowy wyrokiem zmienił zaskarżone przez ubezpieczoną trzy decyzje ZUS, w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej prawo do zasiłku chorobowego od 27 października do 9 grudnia. Sąd okręgowy rozpoznając apelację ZUS uznał, że na tle sprawy wyłoniło się zagadnienie prawne budzące poważne wątpliwości i zwrócił się o jego rozstrzygnięcie do Sądu Najwyższego.

Sąd Najwyższy stwierdził, że zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego rekompensującym zarobek utracony przez ubezpieczonego wskutek jego niezdolności do pracy spowodowanej chorobą (art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Wyjątkowo prawo do zasiłku chorobowego może przysługiwać również ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. W art. 7 ustawy zasiłkowej sformułowane zostały przesłanki warunkujące nabycie prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Pierwszą z nich jest czas trwania niezdolności do pracy, który musi wynosić co najmniej 30 dni, a drugą data powstania tej niezdolności, która może w zależności od rodzaju choroby wynosić 14 dni albo 3 miesiące od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Art. 6 i 7 ustawy zasiłkowej są „źródłem” nabycia prawa do zasiłku chorobowego, natomiast art. 8 i art. 9 tej ustawy określają zasady obliczania okresu zasiłkowego, nie modyfikując w żaden sposób przesłanek prawa do tego zasiłku. W każdym przypadku wraz z ustaniem niezdolności do pracy odpada jednak ustawowa przesłanka do dalszego trwania prawa do zasiłku chorobowego. Mimo trwającej niezdolności do pracy, prawo do zasiłku chorobowego wykluczają natomiast przesłanki zawarte w art. 13–17 ustawy zasiłkowej.

Zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy uregulowane zostały w przepisach art. 53–60 ustawy zasiłkowej oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz. U. z 2015 r., poz. 2013). W świetle tych przepisów podstawowym dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby są zaświadczenia lekarskie.

Z kolei z mocy art. 59 ustawy zasiłkowej lekarze orzecznicy przeprowadzają kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy (kontrolę merytoryczną) oraz kontrolę wystawiania zaświadczeń lekarskich (kontrolę formalną). W celu przeprowadzenia takiej kontroli ZUS zawiadamia ubezpieczonego – za zwrotnym poświadczeniem odbioru – o terminie badania przez lekarza orzecznika. Zawiadomienie zawiera także informację, że w razie uniemożliwienia badania zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie, a ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku. Decyzja ta ma charakter deklaratoryjny, ponieważ utrata prawa do zasiłku chorobowego następuje w tej sytuacji z mocy prawa.

W ocenie Sądu Najwyższego analiza art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej w powiązaniu z pozostałymi przepisami ustawy zasiłkowej wyznaczającymi zasady uzyskiwania uprawnień zasiłkowych oraz ich dokumentowania nie powinna pozostawiać wątpliwości co do tego, że skutkiem uniemożliwienia badania w terminie wyznaczonym w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej jest utrata ważności zaświadczenia lekarskiego w części obejmującej okres od dnia następnego po dniu wyznaczonych badań. Wnioskując a contrario należy zatem stwierdzić, że art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej nie wywołuje innych skutków niż spowodowanie utraty ważności dokumentu potwierdzającego czasową niezdolność do pracy osoby ubiegającej się o zasiłek chorobowy. Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego, o której mowa w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej, nie oznacza jednak automatycznego odzyskania zdolności do pracy przez osobę, której dotyczyło unieważnione zaświadczenie lekarskie. Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego w warunkach opisanych w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej skutkuje zatem pozbawieniem ubezpieczonego uprawnień zasiłkowych w związku z następczym wydaniem przez organ rentowy decyzji o braku prawa do zasiłku, a ubezpieczony w postępowaniu zainicjowanym odwołaniem od takiej decyzji może wyłącznie wykazywać, że jego niestawiennictwo na badania było niezawinione. Dlatego w postępowaniu zainicjowanym odwołaniem od takiej decyzji badaniu podlega jedynie, czy ubezpieczony uniemożliwił z przyczyn zawinionych przeprowadzenie badań kontrolnych w terminie wyznaczonym przez organ rentowy. Na plan dalszy schodzi zaś kwestia, czy w tym okresie ubezpieczony był niezdolny do pracy.

Zaświadczenie lekarskie spełnia w postępowaniu przed organem rentowym dwie funkcje: jest dowodem niezdolności do pracy spowodowanej chorobą, a ponadto stanowi przesłankę prawa do zasiłku chorobowego, bez spełniania której prawo to nie może powstać. Podsumowując, w razie uniemożliwienia przez ubezpieczonego z przyczyn zawinionych przeprowadzenia badania, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Konsekwencją utraty ważności zaświadczenia lekarskiego jest zaś wydanie przez organ rentowy decyzji o braku prawa do zasiłku za okres objęty unieważnionym zaświadczeniem następujący po terminie, o którym mowa w art. 59 ust. 5 tej ustawy. Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego nie oznacza natomiast automatycznego odzyskania zdolności do pracy.

W tej sytuacji – w postępowaniu sądowym zainicjowanym odwołaniem od decyzji organu rentowego w sprawie o prawo do zasiłku chorobowego za dalszy okres objęty zaświadczeniem lekarskim – sąd uprawniony jest do badania niezdolności do pracy w okresie objętym unieważnionym zaświadczeniem lekarskim, aby sprawdzić czy ubezpieczony spełnia przesłanki warunkujące nabycie prawa do tego świadczenia wymienione w art. 7 ustawy zasiłkowej. Ustawa zasiłkowa konsekwentnie odróżnia bowiem stan „niezdolności do pracy” od „zaświadczenia lekarskiego”, które ma ten stan dowodzić. Niezdolność do pracy ujmowana jest jako obiektywnie istniejący stan uniemożliwiający podjęcie pracy z przyczyn zdrowotnych bez względu na to, czy został on stwierdzony zaświadczeniem lekarskim (zob. np. uchwałę Sądu Najwyższego z 2 września 2009 r., II UZP 7/09, OSNP 2010 nr 7–8, poz. 93).

Utrata ważności zaświadczenia lekarskiego nie oznacza automatycznego odzyskania zdolności do pracy przez osobę, której dotyczyło unieważnione zaświadczenie lekarskie oraz nie oznacza tym samym przerwania co najmniej 30 dni okresu niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 7 ustawy zasiłkowej. Utrwalony jest również pogląd, że sąd ubezpieczeń społecznych władny jest dokonywać ustaleń, co do okoliczności, od których zależy prawo do zasiłku chorobowego, na podstawie innych dowodów, w tym dowodu z opinii biegłych (por. uchwały Sądu Najwyższego z 14 maja 1977 r., II UZP 1/77, LEX nr 14385 i II UZP 3/77, OSP 1978 nr 4, poz. 69), a w tej sprawie ZUS nie kwestionował, iż ubezpieczona w okresie objętym utratą ważności zaświadczenia lekarskiego była niezdolna do pracy.

Brak jest podstaw do przyjęcia, aby utrata ważności zaświadczenia lekarskiego – poza utratą prawa do zasiłku chorobowego za okres przypadający od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność – wywoływała dalej idące restrykcyjne skutki prawne w postaci przerwania ochrony ubezpieczeniowej, o której mowa w art. 7 ustawy zasiłkowej. Sąd ubezpieczeń społecznych może zatem prowadzić postępowanie za pomocą wszelkich dostępnych środków dowodowych w celu ustalenia, czy w okresie, który jest objęty nieważnym zaświadczeniem lekarskim, ubezpieczony był niezdolny do pracy, ponieważ utrata ważności zaświadczenia lekarskiego nie powoduje ustania prawa do zasiłku chorobowego za dalszy okres niezdolności do pracy, a jedynie za okres objęty unieważnionym zaświadczeniem następujący po terminie, o którym mowa w art. 59 ust. 5 ustawy zasiłkowej. Wystarczającą sankcją co do proporcjonalności za „uniemożliwienie badania” w przypadku prawidłowego wezwania ubezpieczonego i pouczeniu go o konsekwencjach uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań we wskazanym przez organ rentowy terminie jest utrata ważności zaświadczenia lekarskiego i brak prawa do zasiłku za okres przypadający od terminu badania do ostatniego dnia zaświadczenia lekarskiego, które utraciło ważność.  Z tych względów Sąd Najwyższy podjął uchwałę z 16 czerwca 2021 r., III UZP 2/21.

opracowanie:
Aleksandra Lejko
adwokat

Artykuł z miesięcznika ATEST – Ochrona Pracy nr 1/2022

www.atest.com.pl