Przygnieciony w wagonie

Opisany wypadek przy pracy wydarzył się na terenie jednego z zakładów koksowniczych przy opróżnianiu wagonów z resztek zamarzniętego węgla.

Czynność wykonywana jest za pomocą koparki oraz ręcznie przez pracowników. Poszkodowany został pięćdziesięcioletni mężczyzna. Bezpośrednią przyczyną wypadku było przypadkowe zadziałanie przez operatora na joystick sterujący ramieniem z łyżką koparki, co w efekcie spowodowało ruch ramienia w kierunku burty wagonu, do której przyciśnięty został pracownik.

   Opróżnianie wagonów z węgla zwykle odbywa się za pomocą wywrotnicy, jednak w okresie zimowym na dnie wagonów często pozostają znaczne ilości nieusuniętego (przymarzniętego) węgla. Zgodnie z przyjętą procedurą, pozostałości węgla skuwane są za pomocą narzędzi ręcznych (łopat, kilofów itp.), a następnie wsypywane do uprzednio wstawionej do wnętrza wagonu łyżki koparki.

Okoliczności wypadku

   Podczas opróżniania jednego z wagonów operator koparki postawił łyżkę koparki na jego dnie, a późniejszy poszkodowany wraz z kolegą za pomocą miotły i łopaty zgarniali do łyżki resztki węgla, które pozostały w wagonie, a których operator koparki nie mógł zgarnąć łyżką bezpośrednio z dna. Chwilę później pracownik znajdujący się w wagonie, stosując sygnały ręczne, przekazał operatorowi, aby podniósł łyżkę do góry, ponieważ zostały pod nią jeszcze resztki węgla. Operator koparki odblokował za pomocą dźwigni przy siedzeniu sterowanie ramienia z łyżką i wstał, aby lepiej widzieć, co dzieje się na dole, następnie (na stojąco)  włączył ruch ramienia roboczego z łyżką ku górze. W tej chwili w wagonie tuż obok łyżki znajdowali się dwaj pracownicy. Brygadzista nadzorujący pracę znajdował się poza wagonem, w bezpośrednim sąsiedztwie. Operator (stojąc w kabinie) położył ponownie łyżkę koparki na dnie wagonu. Siadając na fotelu w kabinie koparki zahaczył kieszenią kurtki o joystick sterujący ramieniem łyżki. Ramię wykonało ruch w kierunku koparki, co spowodowało, że łyżka docisnęła jednego z pracowników do burty przedniej (ściany czołowej) wagonu. Drugi z pracowników krzyknął do operatora, aby odjechał łyżką. Operator odjechał łyżką poza wagon. Brygadzista i inni pracownicy przystąpili do udzielania pierwszej pomocy poszkodowanemu, wezwano pogotowie ratunkowe. Po kilku minutach przyjechał pierwszy, podstawowy zespół ratownictwa medycznego (bez lekarza), po kilkuminutowej próbie reanimacji ratownicy wezwali drugi zespół specjalistyczny (z lekarzem). Lekarz po przybyciu na miejsce wypadku stwierdził zgon poszkodowanego.

Przyczyny techniczne

   Czynnikiem technicznym związanym z analizowanym zdarzeniem była koparka gąsienicowa typ JCB JS 220. Nie stwierdzono, że do wypadku mogło dojść wskutek niesprawności, awarii czy też  nieprawidłowego zadziałania tej maszyny. Ruch ramienia koparki, powodujący wypadek, został zainicjowany wskutek zadziałania na układ sterowania do tego przeznaczony. Nie było więc przyczyn technicznych pozostających w bezpośrednim związku z wypadkiem.

Przyczyny organizacyjne

   W tej części analizy należy odnieść się do kwestii organizacji procesu pracy, poddania pracowników szkoleniom z zakresu bhp, badaniom lekarskim, zapoznania z ryzykiem zawodowym, sprawowania właściwego nadzoru nad wykonywaniem prac, wypełniania innych proceduralnych obowiązków nakładanych przez przepisy itd.

W materiałach zgromadzonych w trakcie postępowania, zwłaszcza w protokole kontroli Państwowej Inspekcji Pracy oraz w protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, wymieniono ustalone nieprawidłowości w zakresie organizacji pracy – m.in.:

– nieprecyzyjny (nieczytelny dla zainteresowanych) podział obowiązków w zakresie organizowania pracy i sprawowania nadzoru,

– brak instrukcji regulującej zasady wykonania prac polegających na czyszczeniu wagonów