Ambulatoryjne świadczenia pielęgniarskie dla pracowników w ramach publicznego ubezpieczenia zdrowotnego

Celem artykułu jest przedstawienie podstawowych (w tym nowych) rodzajów świadczeń zdrowotnych, jakie obecnie mogą być udzielane przez pielęgniarki pracownikom-świadczeniobiorcom w ramach lecznictwa ambulatoryjnego (podstawowego i specjalistycznego) systemu ubezpieczenia zdrowotnego.

Osoby mające status pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy podlegają w Polsce obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu i są świadczeniobiorcami systemu publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Jako świadczeniobiorcy mają prawo do określonych prawem świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności do tzw. świadczeń gwarantowanych. Świadczenie gwarantowane to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych, na zasadach i w zakresie określonych w przedmiotowej ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków  publicznych. W ramach przysługujących świadczeń świadczeniobiorcy mają  prawo do opieki lekarskiej, a także do opieki pielęgniarskiej (świadczeń zdrowotnych pielęgniarskich), realizowanej przez pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego. Pielęgniarką ubezpieczenia zdrowotnego jest pielęgniarka będąca świadczeniodawcą, z którym fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo pielęgniarka zatrudniona lub wykonująca zawód u świadczeniodawcy, z którym fundusz zawarł taką umowę.

Pielęgniarka jako zawód medyczny

Pielęgniarka (pielęgniarz) to jeden z dwóch, obok lekarzy, tradycyjnych i podstawowych zawodów medycznych polskiego systemu ochrony zdrowia. Pielęgniarki stanowią najliczniejszą grupę wśród zawodów medycznych w Polsce i odgrywają coraz istotniejszą rolę w polskim systemie ochrony zdrowia.

Współcześnie pielęgniarka to samodzielny zawód medyczny, którego wykonywanie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych w określonym prawem zakresie. Jest to zawód cechujący się bardzo dynamicznym rozwojem i wzrostem kompetencji w ostatnich latach. Wykonywanie go wymaga obecnie ukończenia studiów kierunkowych co najmniej pierwszego stopnia (licencjat) i uzyskania prawa wykonywania zawodu.

Zawód pielęgniarki jest zawodem od lat uregulowanym ustawowo i posiadającym własny samorząd zawodowy. Warunki dostępu do zawodu pielęgniarki i standardy prawne jego wykonywania określa ustawa z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j.: Dz. U z 2024 r. poz. 814). W świetle tej ustawy z 2011 r. wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:

• rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
• rozpoznawaniu problemów pielęgnacyjnych pacjenta;
• planowaniu i sprawowaniu opieki pielęgnacyjnej nad pacjentem;
• samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych;
• realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;
• orzekaniu o rodzaju i zakresie świadczeń opiekuńczo-pielęgnacyjnych;
• edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia.

Podkreślić należy, że pielęgniarki wykonują generalnie dwa rodzaje czynności z zakresu świadczeń zdrowotnych, tj. samodzielne i na zlecenie lekarskie, którego to wykonania mogą odmówić, poza wyjątkowymi okolicznościami (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego).

Pielęgniarstwo to profesja, która wymaga dużego zaangażowania. Jest swoistego rodzaju misją związaną ze sprawowaniem opieki nad pacjentem na różnych etapach jego życia. W ostatnich latach można zaobserwować stały trend w zakresie rozszerzenia kompetencji pielęgniarek i wzmacniania ich roli w systemie ochrony zdrowia. Następuje to w rezultacie zmian prawa (w szczególności ustawy z 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej), a także przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych systemu ubezpieczenia zdrowotnego (m.in. podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) oraz standardów nauczania na kierunku pielęgniarstwo.

Recepty, zlecenia, skierowania

Istotne zmiany kompetencji pielęgniarskich zapoczątkowała ustawa z 22 lipca 2014 roku o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw, która wprowadziła 1 stycznia 2016 roku nowe uprawnienia dla pielęgniarek mających odpowiednie kwalifikacje. Dotyczą one przede wszystkim następujących kompetencji:

1. ordynowanie określonych leków i wystawianie recept;
2. ordynowanie określonych wyrobów medycznych i wystawianie na nie zlecenia albo recepty;
3. wypisywanie skierowań na określone badania diagnostyczne, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej.

W ramach samodzielnego wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych pielęgniarka posiadająca dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo oraz pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa mają prawo samodzielnie:

1. ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty;
2. ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie zlecenia albo recepty;

– jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego nie dotyczy pielęgniarek, które w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego nabyły wiedzę objętą takim kursem.

Pielęgniarka może wystawić pacjentowi receptę na zawierające konkretne substancje czynne leki: przeciwwymiotne, przeciwzakaźne (np. Amoxicillinum), przeciwbólowe (np. tramadol), przeciwpasożytnicze, stosowane w niedokrwistości, znieczulające działające miejscowo, rozszerzające oskrzela i płyny infuzyjne (np. płyn wieloelektrolitowy). Ponadto pielęgniarka może wystawić receptę na szczepionki – produkty immunologiczne do szczepień ochronnych dla dorosłych.

W ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pielęgniarka posiadająca dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo oraz pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa mają prawo wystawiać:

1. recepty na leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie;
2. zlecenia na wyroby medyczne.

Przykładowo pielęgniarka może wystawić zlecenia na takie wyroby medyczne jak cewniki, środki absorbcyjne, kule, specjalne opatrunki, paski diagnostyczne do oznaczania glukozy we krwi, peruki, zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej, wkładki ortopedyczne na zamówienie.

Pielęgniarka posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo ma prawo wystawiać skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Przykładowo pielęgniarka może wystawić skierowanie na badania, takie jak: morfologia krwi obwodowej, odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), kreatynina, glukoza, hemoglobina glikowana (HbA1c), białko C-reaktywne (CRP), badanie przeciwciał anty-HCV, anty-HBs, potas, INR, ogólne badanie moczu, oznaczenie grupy krwi ABO i antygenu Rh D, EKG w spoczynku.

Wykaz wyrobów medycznych i badań diagnostycznych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 stycznia 2018 r. w sprawie wykazu substancji czynnych zawartych w lekach, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych ordynowanych przez pielęgniarki i położne oraz wykazu badań diagnostycznych, na które mają prawo wystawiać skierowania pielęgniarki i położne (Dz. U z 2018 r.
poz. 299).

Pielęgniarka wykonuje czynności zawodowe w zakresie ordynacji leków i wyrobów medycznych po uprzednim osobistym badaniu fizykalnym pacjenta lub badaniu za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, a także po analizie dostępnej dokumentacji medycznej pacjenta. Pielęgniarka może bez dokonania badania pacjenta wystawić receptę niezbędną do kontynuacji leczenia oraz receptę albo zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jako kontynuację zaopatrzenia w wyroby medyczne, jeżeli jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta odzwierciedlonym w dokumentacji medycznej.

Świadczenia pielęgniarki POZ

Zgodnie z definicją ustawową podstawowa opieka zdrowotna (POZ) stanowi miejsce pierwszego kontaktu świadczeniobiorcy z systemem ochrony zdrowia z wyłączeniem sytuacji, w których świadczeniobiorca znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego lub udzielane są mu świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, w ramach którego jest zapewniony dostęp do profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, pielęgnacyjnych oraz rehabilitacyjnych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organizację i zadania POZ określa przede wszystkim ustawa z 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (t.j.: Dz. U z 2022 r. poz. 2527). Zadania z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej realizuje zespół podstawowej opieki zdrowotnej. W skład zespołu POZ wchodzą: lekarz POZ, pielęgniarka POZ i położna POZ. Pracę zespołu POZ koordynuje lekarz POZ, który rozstrzyga o sposobie planowania i realizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego nad świadczeniobiorcą. Pracownik – świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, spośród świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Świadczeniobiorca, w ramach powyższego wyboru, wybiera lekarza POZ, pielęgniarkę POZ lub położną  POZ.

Pielęgniarka POZ planuje i realizuje opiekę pielęgniarską nad świadczeniobiorcą i jego rodziną w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki chorób, świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych. Pielęgniarka POZ wybrana przez świadczeniobiorcę wydaje skierowania na realizację zabiegów i procedur medycznych w zakresie posiadanych kompetencji. Zakres zadań określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U z 2019 r. poz. 2335). W świetle powyższego rozporządzenia zadania obejmują m.in.:

1. rozpoznawanie, ocenę i zapobieganie zagrożeniom zdrowotnym u świadczeniobiorców;
2. rozpoznawanie potrzeb pielęgnacyjnych i problemów zdrowotnych świadczeniobiorców;
3. prowadzenie edukacji zdrowotnej;
4. prowadzenie poradnictwa w zakresie zdrowego stylu życia;
5. realizację programów zdrowotnych, programów polityki zdrowotnej i profilaktyki chorób;
6. prowadzenie działań profilaktycznych u świadczeniobiorców z grup ryzyka zdrowotnego;
7. edukację w zakresie obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym;
8. realizację opieki pielęgnacyjnej nad świadczeniobiorcą w różnych stanach zdrowia i choroby zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i standardami opieki pielęgniarskiej;
9. wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych;
10. wykonywanie podstawowych parametrów życiowych i ich ocenę oraz interpretację;
11. wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium przy wykorzystaniu zestawów i aparatury przeznaczonych do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy;
12. ocenę i monitorowanie bólu;
13. pobieranie materiału do badań diagnostycznych;
14. wystawianie skierowań na wykonanie badań diagnostycznych;
15. podawanie leków różnymi drogami i technikami zleconymi przez lekarza, w tym wykonywanie iniekcji domięśniowych, dożylnych, podskórnych, śródskórnych oraz wykonywanie wlewów dożylnych;
16. zakładanie opatrunków na rany, odleżyny i oparzenia;
17. cewnikowanie pęcherza moczowego i usuwanie cewnika;
18. zdejmowanie szwów;
19. doraźną modyfikację dawki leków przeciwbólowych, w uzgodnieniu z lekarzem i zgodnie z wykazem leków, do których podawania jest uprawniona pielęgniarka.

Poza powyższymi kompetencjami pielęgniarka POZ świadczy opiekę pielęgniarską wynikającą z wykazu świadczeń gwarantowanych. Szczegółowy wykaz oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (t.j.: Dz. U z 2023 r. poz. 1427). Świadczenia gwarantowane dla pracownika – świadczeniobiorcy w POZ obejmują  w szczególności świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej. Zgodnie z załącznikiem nr 2 do powyższego rozporządzenia świadczenia gwarantowane obejmują:

1. wizytę realizowaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie;
2. wizytę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
3. wizytę patronażową;
4. świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy;
5. świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;
6. poradę realizowaną w warunkach ambulatoryjnych w bezpośrednim kontakcie ze świadczeniobiorcą lub na odległość przy użyciu systemów teleinformatycznych lub systemów łączności;
7. poradę realizowaną w domu świadczeniobiorcy, w przypadkach uzasadnionych medycznie.
8. Świadczenia gwarantowane pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są  realizowane z zachowaniem następujących warunków:
   a) świadczeniodawca zapewnia dostępność do świadczeń pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu ich udzielania od poniedziałku do piątku, w godzinach pomiędzy 8:00 a 18:00, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy;
   b) w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia świadczeniobiorcy, świadczenie pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej jest udzielane w dniu zgłoszenia;
   c) w pozostałych przypadkach wynikających z zakresu zadań pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, świadczenia pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej są udzielane w terminie uzgodnionym ze świadczeniobiorcą.

Porada pielęgniarska w AOS

Pracownik – świadczeniobiorca w ramach świadczeń gwarantowanych ma prawo, poza podstawową opieką zdrowotną, do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Zgodnie z definicją ustawową świadczenie specjalistyczne to świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Ambulatoryjna opieka oznacza udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. Świadczenia gwarantowane ambulatoryjnej opieki specjalistycznej obejmują od 2019 roku także porady pielęgniarskie. Osobą upoważnioną do udzielania porady pielęgniarskiej jest pielęgniarka ubezpieczenia zdrowotnego: magister pielęgniarstwa lub specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa. Do wykazu świadczeń AOS dodano poradę pielęgniarską w następujących zakresach:

1. porada pielęgniarska – chirurgia ogólna,
2. porada pielęgniarska – diabetologia,
3. porada pielęgniarska – kardiologia.

Pierwsza porada odbywa się we współpracy lekarza z pielęgniarką, a kontynuacja leczenia może być realizowana samodzielnie przez pielęgniarkę na podstawie pisemnej informacji wydanej przez lekarza. Porada pielęgniarska obejmuje w szczególności ordynację leków i wyrobów medycznych (w tym wystawianie na nie recept i zleceń), a także wystawianie skierowań na określone badania diagnostyczne.

Zakres świadczeń w ramach porady pielęgniarskiej – chirurgia ogólna obejmuje:

1. dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego;
2. ordynacja określonych wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty;
3. wystawianie skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta;
4. ordynacja leków zawierających określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
5. wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe.

Zakres świadczeń w ramach porady pielęgniarskiej – diabetologia obejmuje:

1. edukację zdrowotną i promocję zdrowia;
2. dobór sposobów leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego;
3. ordynację leków zawierających określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
4. wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
5. ordynację określonych wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty;
6. wystawianie skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.
7. Zakres świadczeń w ramach porady pielęgniarskiej – kardiologia obejmuje:
8. wykonanie standardowego spoczynkowego badania elektrokardiograficznego;
9. ordynację leków zawierających określone substancje czynne, w tym wystawianie na nie recepty, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
10. wystawianie recepty na leki zlecone przez lekarza, w ramach kontynuacji leczenia, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe;
11. ordynację określonych wyrobów medycznych, w tym wystawianie na nie zlecenia albo recepty;
12. wystawianie skierowania na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym badań medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta;
13. edukację zdrowotną i promocję zdrowia.

Szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji w przypadku porad pielęgniarskich określa załącznik nr 1a do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U z 2016 r. poz. 357 ze zm.).

Pielęgniarstwo było przez lata niedoceniane, miało niewielkie samodzielne kompetencje, a obecnie jest to jeden z lepiej opłacanych i dynamicznie rozwijających się zawodów w ochronie zdrowia. Z uwagi na ograniczoną dostępność do lekarzy i znaczne poszerzenie w ostatnich latach kompetencji zawodowych pielęgniarek pracownicy mają możliwość korzystania w większym zakresie z opieki pielęgniarskiej. Szczególnie w podstawowej opiece zdrowotnej sukcesywnie wzrastają uprawnienia pielęgniarskie. Obecnie odpowiednio wykształcona pielęgniarka może wypisywać recepty na określone leki i skierowania na badania.  Pamiętać należy, że zakres szczegółowych kompetencji pielęgniarskich uzależniony jest od poziomu ich wykształcenia.

tekst:
dr Małgorzata Paszkowska
Wydział Ochrony Zdrowia PANS w Jarosławiu, WSPR w Rzeszowie

Artykuł z miesięcznika ATEST – Ochrona Pracy nr 2/2026
https://www.atest.com.pl